1、,围术期液体输注动力学,水是人体所必须的,主要功能,所有系统生化反应的溶剂,人体水的含量,50 - 60% (组织, 细胞, 血管),所有系统生化反应的溶剂,50 - 60% (组织, 细胞, 血管),体液的分布,体液的动态平衡,血浆和组织液间的平衡-Starling law细胞内外液间的平衡-渗透压和细胞外液容量的调节体液和外界的交换平衡-神经体液,液体治疗目的,维持体液平衡，保证氧供需平衡,保证微循环更重要,维持体循环稳定,维持微循环稳定,围术期液体治疗原则,围术期液体治疗需围绕以下问题,液体治疗中的矛盾,晶胶矛盾，胶胶矛盾,判 断 标 准,胃肠道、髓腔、静脉等快好还是慢好？,目前液体治疗
2、中的困惑,难以精确测定血容量不能精确评定组织灌注不能精确判断液体过负荷不能精确判断低血容量正确的液体输注速率,液体治疗中的困惑,液体动力学理论,液体动力学理论提出,液体动力学的设想,液体是一种特殊的药品液体也有分布、排泄是否可以应用和药代动力学相似的原则来研究液体1997年药理学家Stahle提出液体动态动力学模型,静态液体动力学模型,根据Starling law、生理间隙容积和各种液体的分布特点我们可以静态地估计血浆容量扩张,Starling law,Q=ka (pc-pi)+(i-c) ,c,i,pc,pi,血管,组织,静态液体动力学模型,它是假设在体液容量固定的条件下产生的。 血浆扩充量
3、(PVE)=液体输入量(PV/VD)即 液体输入量= PVE VD/PV,体液分布,静态动力学临床应用,假如体重60公斤的病人需扩充血浆容量400毫升, 我们需要补充多少毫升的5%葡萄糖溶液?需要多少毫升林格氏溶液?,静态动力学临床应用,由于5%葡萄糖溶液分布容积（VD）为TBW即60%的体重，PV为4%的体重，从上面公式： 液体输入量= PVE VD /PV5%葡萄糖溶液输入量=400(36/2.4) =6000毫升 林格液的VD为ECV即20%的体重，那么林格液输入量=40012/2.4=2000毫升,液体进入液体间隙后它不可能是固定的，除了血管本身的顺应性外，液体还要进行交换、排泄，因此
4、静止地分析液体治疗的效果是不完全的。,静态动力学的缺陷,利用物质平衡规律的液体动态动力学,通过物质平衡规律动态分析血浆容量的变化来分析液体容量扩张、转移、分布等，因为血红蛋白、红细胞的量没有变化，因此我们可以通过测量输液前后血红蛋白、红细胞的量来分析血管内容量、血管外容量的变化及它们的转移情况。,物质平衡规律动态分析公式（MASS BALANCE）,中央容量稀释度: (Hb0-Hbi)/ Hbi/(1-HCT)基础容量 : measured , PV0容量增加: (PV0 dilution)- PV0 液体潴留率：100(PVn- PV0)/volume infused周围室容量改变 ： in
5、fused volume-urine-central volume increase,临床研究,Stein应用物质平衡规律动态分析了麻醉后羊输晶体液和胶体液后的动态变化，他们发现以前关于输晶体液后有1/3在血管内是无科学根据的，他们认为只有1/5在血管内。Anesthesia Analgesia 2001,病例资料：ASA-级，择期行下腹部手术病人60例，年龄22-61岁。分组：组I（n=15）:麻醉前20分钟输注LR1000ml组（n=15）:麻醉前20分钟输注6%HES500ml组（n=15）:麻醉即刻输注LR1000ml组（n=15）:麻醉即刻输注6%HES500ml,临床研究,液体保留
6、率,麻醉增加晶体液在血管内的保留，对胶体液影响不大,麻醉增加晶体液的扩容效果，对胶体液影响不大,胶体液的容量扩张效率比晶体液高,麻醉增加晶体液的容量扩张效率,输液引起血浆容量扩张的动态液体动力学模型,我们把液体间隙比喻成是一个可膨胀的气球。它们分为一室模型、两室模型和三室模型 。与使用药代动力学分析药物浓度一样，液体动力学分析法通过血浆容量扩张（PVE）动态变化来评价输液的峰效应和清除速率，这里的PVE就相当于药代动力学里药物浓度一样。,液体代谢动力学和药代动力学的异同,相同点：它们输入后都有分布、排泄过程同样有房室模型，有些数学方法也相同都有一固定的靶容量（分布容积）不同点：药物有固定的结合
7、位点，它的分布不受溶剂影响，而液体输注是可膨胀的，它的分布空间是可变的。药代动力学通过药物浓度来分析，而液体动力学通过血浆扩张量（PVE）来分析。,v,液体代谢动力学和药代动力学的异同,expandable portion,rigid portion,V,生理靶容量,靶容量是指在病理状态下有效血容量需快速达到的数值。如有效血容量低于或高于靶容量，机体必然通过神经和体液调节来维持靶容量。靶容量只能从容量的动态变化中估算出来,ki为液体持续输注率v可膨胀液体间隙的容量目标容量V-机体极力维持的靶容量Kb为液体基本消除速率（基本尿量及蒸发）Kr为v偏离目标容量V的相对系数,一室模型,二室模型,二室有
8、中央室v1和周边室v2目标容量V1和V2Kt是两个液体间隙交换系数Kr为v1偏离目标容量V1的相对系数,动力学方程,一级:dv/dt=ki-kb-kr(v-v)/v二级:dv1/dt= ki-kb-kr(v1-v1)/v1-kt (v1-v1)/v1-(v2-v2)/v2 dv2/dt =kt (v1-v1)/v1-(v2-v2)/v2,三室模型,前面的一室和二室模型适合于等渗或接近于等渗的溶液，假如输注高渗、低渗液体就不适用了，因为细胞内外液将有液体转移,V1,v1,V2,v2,V3,v3,kb,Kr(v1-V1)/V 1,kt,F(t),K23,ki,数学方法,上面的三种动力学模型可通过数
9、学方法估算出它们的参数，先用微分方法解这些方程，然后应用nonlinear least-squares regression估计出各个参数的最适合值，并可画出拟合曲线，这可在MATLAB软件上进行,影响液体动力学因素,出血麻醉创伤液体种类液体输注速度性别,失血对液体动力学影响,Anesthesiology2001,Robert等比较了蛛网膜下腔阻滞期间输注林格液和右旋糖酐的动力学变化，研究发现林格液组Kt明显比右旋糖酐组要高，这说明林格氏液组向组织转移的多，他们还发现麻醉诱导前靶容量明显比诱导后大。 Can J Anesth 1998 ,45,麻醉对液体动力学影响,麻醉对液体动力学影响,Ewa
10、ldsson 等研究了全身麻醉和椎管内麻醉期间液体动力学，他们发现全身麻醉和椎管内麻醉对液体动力学的影响是相似的，麻醉诱导后Kr都减低，说明麻醉使液体清除减少。,British Journal Anaesthesia2001,麻醉对液体动力学影响,Can J Anesth 1999,麻醉,麻醉,液体种类对液体动力学影响,The Journal of Trauma 2003,输液速度对液体动力学影响,Can J Anesth 1999,创伤对液体动力学影响,Svensen还应用动力学分析的方法研究了创伤对液体治疗的影响，他们的结论是创伤增加液体在血管内潴留时间，减少液体清除。其它因素包括手术、炎
11、症、药物等对液体动力学都有一定程度的影响，但尚无文献系统阐述。,Can J Anesth 1999,手术创伤对液体动力学影响,性别对液体动力学影响,男性的Kr比女性高30%，靶容量V男性比女性高60%由于男性有更大的体重及细胞外液量,性别对液体动力学影响,实例分析,假如一个成年男性病人，需要在20 min内增加血浆容量5%并且一直维持此容量，哪我们采用什么样的液体治疗方案？应用一级动力学模型的知识，我们可以得到下面的治疗方案：,如输林格液,前20 min以22ml/ min速率输注，然后在以10ml/ min维持;如输右旋糖酐70，前20 min以14ml/ min速率输注，然后在以1.5ml
12、/ min维持; 如输高渗盐水，前20 min以8ml/ min速率输注，然后在以3ml/ min维持。,液体输注方案,我们的临床研究,病例：肝癌手术病人16例两组：麻醉前扩容、麻醉诱导后扩容。麻醉方法：全身麻醉复合硬膜外阻滞输液量25ml/kg(LR),30min内输完连续纪录血流动力学参数（阻抗法），并每10min测定Hb、Hct,一级动力学的结果,诱导前：清除率Kr =221.88，靶容量V= 7746.36ml(明显大于血浆容量)诱导后：Kr=124.18，V= 3989.76ml (和血浆容量相似),二级动力学的结果,诱导前:清除率Kr =201.2，靶容量V1=963.7mlV2=8421.9ml,Kt=846.5ml/min诱导后:Kr=141.1，V1= 655.1m l,V2=4862.9mlKt=566.3ml/min,麻醉诱导后,麻醉诱导前,一级动力学拟合图,麻醉诱导前,麻醉诱导后,二级动力学拟合图,结 论,麻醉前大容量快速扩容后液体迅速向周围室转移, 血容量扩张量小且维持时间短，而麻醉后大容量快速扩容血容量扩张量大且维持时间长，清除慢，因此我们认为麻醉后扩容效率高。,小 结,液体治疗中的矛盾液体动力学丰富了液体治疗方面理论，为合理的液体治疗提供了理论基础静态动力学不完全动态动力学有临床应用价值，但还需要进一步研究,
