1、附件 2-1第 1 页 共 7 页建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017 年 6 月）（现有贫困户版）农户编号：（ ） - - - 调查 核定时间：2017 年 7 月 日家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）：基本信息 识别标准：国家标准 贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 是否军烈属：是 否是否参加新农合（大病）保险序号新增原因（原有、新生、嫁入、收养、漏识别）姓名 性别证件类型 证件号码 与户主关系民族 政治面貌文化程度健康状况劳动力类型是否现役军人是否
2、享受低保 是/ 否 社保卡号（或医保证号）1 户主2345678910患病成员详细信息（大病、长期慢性病）序号 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构1 年 月2 年 月3 年 月在校生详细信息序号 在校生姓名 所在学校名称 入学时间 年级1 年 月2 年 月3 年 月上年(2016 年)务工所在地序号 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 务工时间 务工企业名称或务工内容 手机号码1 个月2 个月3 个月截止目前当年（2017 年）务工情况序号 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 务工时间 务工企业名称或务工内容 手机号码1 个月2 个月家庭成员信息3 个月主要致贫原因
3、(单选) 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足致贫原因其他致贫原因(最多选两项) 因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足工资性收入： 元元计划生育金： 元元退休金： 元元生产经营性收入： 元元低保金： 元元生态补偿金： 元元收入情况财产性收入： 元元五保金： 元元其他转移性收入： 元元转移性收入： 元元养老保险金： 元元生产经营性支出： 元元耕地面积： 亩 水田有效灌溉面积： 亩 林地面积： 亩亩退耕还林面积： 亩亩林果面积： 亩亩饮水情况:困难 不困难；安全 不安全 住房：
4、 危房级别： 级牧草地面积： 亩亩水面面积： 亩亩生活用电：已通 未通已通 未通生产用电：已通 未通已通 未通卫生厕所：有 无有 无主要燃料类型：柴草 干畜粪 煤炭 清洁能源 其他与村主干路距离： 公里 入户路类型：泥土 砂石 水泥 沥青 是否加入农民专业合作社：参加 未参加 机动车:有 无（若有， 则机动车类型 ，购买价格 万元）种植业情况 养殖业情况 房屋出租情况种植品种 种植面积 亩产 单价 收入 养殖品种 养殖数量 出栏数量 单价 收入 出租面积 出租周期 出租金额 收入（元）亩 公斤 元 /公斤 元 头、只等 头、只等 元/头、只等 元 月 元/月 元亩 公斤 元 /公斤 元 头、只
5、等 头、只等 元/头、只等 元 月 元/月 元亩 公斤 元 /公斤 元 头、只等 头、只等 元/头、只等 元 月 元/月 元土地流转情况 林地流转情况土地流转面积 流转时间 流转金额 收入 林地流转面积 流转时间 流转金额 收入亩 年 元/年.亩 元 亩 年 元/年.亩 元生产生活条件亩 年 元/年.亩 元 亩 年 元/年.亩 元其他生产经营活动（简述）其他生产经营活动总收入： 元/ 年姓名 所在单位名称（省-州-县-乡*） 帮扶开始时间 帮扶结束时间 技术特长 行政级别 性别 政治面貌 学历 证件号码 联系手机号帮扶人 年 年是否搬迁户（单选）：是 否 搬迁方式（单选）： 行政区整体搬迁 自
6、然村（村民小组）整体搬迁 建档立卡贫困户个别搬迁 安置方式（单选）： 集中安置 分散安置安置地（单选）： 县城安置 乡镇安置 村内安置 村外安置 县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金 搬迁后找不到工作 搬迁后生活没着落 其他易地搬迁 搬迁后的帮扶措施（可多选）： 产业 就业 其他姓名 与户主关系 工作单位及职务 月工资 参加工作时间元 年 月识别不精准问题户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定 ”认可的家庭真实贫 困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作 3 年以上收入较
7、稳定的 元 年 月早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫。附件 2-1第 2 页 共 7 页车辆所有人姓名 与户主关系 品牌型号 车辆类型 车牌号码 购买价格 购买时间万元 年 月户主直系亲属中拥有购买价格在 3 万元以上机动车的万元 年 月附件 2-1第 3 页 共 7 页房屋所有人姓名 与户主关系 房屋坐落地 房屋产权证号码 建、购价格 建造购买时间万元 年 月户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）万元 年 月注册人姓名 与户主关系 注册名
8、称 注册号 注册资金（万元）注册日期户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的万元 年 月早于建档立卡时间的剔除，晚于建档立卡时间的年内脱贫 。雇主姓名 与户主关系 从事的生产经营活动 雇佣人数个人入股人姓名 与户主关系 入股经营单位名称 入股形式 入股金额 入股日期以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除） 万元 年 月家庭生活条件明显富裕的如建有钢筋混凝土 结构住房；超生活必需进行住
9、房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、手机及安装空调、配 备电脑）；佩戴金银首饰等具体情况说明： 人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户具体情况说明：为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的 具体情况说明： 优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意转移家庭财产的具体情况说明：本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的 具体情况说明：人员姓名 与户主关系人员属性 身份证号码死亡 服刑 失踪人员 嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员死亡 服刑 失踪人员 嫁出上门女婿（出）非本
10、户家庭成员识别不精准问题家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与 户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）死亡 服刑 失踪人员 嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员户主签字（按手印） 若户主不在：则其他成员签字（按手印） 若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印） 调查登记人签字电话访谈家庭成员姓名： 联系电话：第三方证明人身份说明：村民小组长签字 村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长） 村党总支书记签字（盖公章） 村委会主任签字（盖公章） 村监委会主任签字 贫困人口精准管理工作组组长签字时间：2017 年 7
11、 月 日 时间：2017 年 7 月 日 时间：2017 年 7 月 日 时间：2017 年 7 月 日 时间：2017 年 7 月 日 时间：2017 年 7 月 日 以下为本农户在贫困人口动态管理“三评四定” 各阶段评定结果（不在走访过程中填报，不作为以上各 级各类人员签字的认可范围）1 2017 年 5 月帮扶干部走访个人评定意见第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 2 本轮动态管理工作队入户核定初评结果 第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 第八类 3 村民小组党员和户主会议评定结果 第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 第八类 4
12、 村“ 两委 ”会 议评定结 果 第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 第八类 行政村村民代表会议评定结果 第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 第八类 第一类：无识别不精准情况，且已实现“ 两不愁、三保障”，通过帮扶年底正常脱贫；第二类: 识别后出现不精准情况，通过年度扶贫政策项目资金帮扶，实现“两不愁、三保障” ，必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在“不精准” 问题，且已实现“两不愁、三保障”，进行整户剔除；第四类：识别前已存在“不精准”问题，但未实现“两不愁、三保障” ，进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现“两不愁、三保障”；第五类：
13、无识别不精准情况、未实现“两不愁、三保障”，同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力，无法通过自身发展实现“两不愁、三保障”，需进行社会保障兜底；第七类：“两不愁、三保障 ”中除住房外其余指标均已达标，且农户主观确无建房意愿，在获得农户书面证明的前提下，可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定5针对该农户的家庭情况及评议结果，需补充说明的情况（由贫困人口精准管理工作组填写）： 贫困人口精准管理工作组组长签字： 填写人签字： 时间：2017 年 7 月 日乡镇党委政府核查评定情况说明：（顺利通过村民代表会议的不需填写此栏，若在村民代表会议表决中争议较大， 暂不能准确评定的，则由贫困人口精准管理工作
14、组向乡镇党委政府提出专户核查申请，由乡镇党委政府组成核查工作组进行核查评定）填写人签字： 时间：2017 年 7 月 日各阶段评定结果6乡镇党委政府核查评定 第一类 第二类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类 第八类乡镇党委书记签字： 乡镇长签字： （公章） （公章）附件 2-1第 4 页 共 7 页时间：2017 年 7 月 日 时间：2017 年 7 月 日县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：（顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏，若因核查条件、 权限等因素限制，仍不能准确评定的，则由乡镇党委政府向 县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请，由具体 负责存疑指标业务
15、指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写） 填写人签字： 时间：2017 年 7 月 日7县贫困对象动态管理工作领导小组最终评定 第一 类 第二 类 第三类 第四类 第五类 第六类 第七类相关业务指导工作队队长签字：（加盖队长所在单位公章） 时间：2017 年 7 月 日最终评定结果： 识别不精准剔除 继续保留（年内可脱贫 年内暂无法脱贫） （由乡镇贫困人口精准管理工作组填写） 附表：建水县农民家庭 2016 年年人均纯收入核算表调查登记表附表-建水县农民家庭 2016 年年人均纯收入核算表(本核算表作为建水县建档立卡贫困人口调查登记表的附表由调查人入户时进行填写，需 单独签字认定
16、）农户编号：（ ） - - - 户主姓名：户主签字（按手印） 若户主不在：则其他成员签字（按手印） 若 农户 全家不在县域内：则实地走访后，通过电话形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印） 调查登记人签字电话访谈家庭成员姓名： 联系电话：第三方证明人身份说明：一 、 全 年 种 植 、 林 业 、 渔 业 产 品 出 售 现 金 及 自 产 自 消 实 物 收 入出 售 自 产 自 消品 种 名 称 面 积 产 量数 量 金 额 数 量 折 价 金 额分 品 种 收 入 成 本 支 出 净 收 入亩 公 斤 公 斤 元 公 斤 元 元 元 元亩 公 斤 公 斤 元 公 斤 元 元 元 元 亩
17、 公 斤 公 斤 元 公 斤 元 元 元 元 亩 公 斤 公 斤 元 公 斤 元 元 元 元 合 计 亩 公 斤 公 斤 元 公 斤 元 元 元 元 注 ： 1. 分 品 种 收 入 =出 售 金 额 +自 产 自 消 折 价 金 额。 2. 净 收 入 =分 品 种 收 入 -成 本 支 出 。 3. 成 本 支 出 包 括 ：种 子 种 苗 、 役 畜 饲 料 、 化 肥 肥 料 、 农 膜 、 排 灌 费 、 汽 （ 柴 ） 油 、 铁 木 农 具 、 雇 工 、 租 地 、 机 耕 机 收 、 水 电 费 、 贷 款 利 息 等 费 用 。二 、 全 年 养 殖 业 产 品 出 售 现
18、 金 及 自 产 自 消 实 物 收 入出 售 自 产 自 消品 种 名 称 养 殖 量数 量 重 量 金 额 数 量 重 量 折 价 金 额分 品 种 收 入 成 本 支 出 净 收 入头 、 只 头 、 只 公 斤 元 头 、 只 公 斤 元 元 元 元头 、 只 头 、 只 公 斤 元 头 、 只 公 斤 元 元 元 元 头 、 只 头 、 只 公 斤 元 头 、 只 公 斤 元 元 元 元 头 、 只 头 、 只 公 斤 元 头 、 只 公 斤 元 元 元 元 合 计 头 、 只 头 、 只 公 斤 元 头 、 只 公 斤 元 元 元 元 注 ： 1. 分 品 种 收 入 =出 售 金
19、 额 +自 产 自 消 折 价 金 额。 2. 净 收 入 =分 品 种 收 入 -成 本 支 出 。 3. 成 本 支 出 包 括 ： 仔 畜 禽 种 蛋 、 架 子 畜 禽 、 饲 料 、 兽 药 、 畜 禽 防 疫 、 汽 （ 柴 ） 油 、 铁 木 农 具 、 雇 工 、 租 地 、 水 电 费 、 贷 款 利 息 等 费 用 。三 、 全 年 二 、 三 产 业 产 品 出 售 和 提 供 服 务 现 金 收 入品 种 名 称 出 售 产 品 收 入 提 供 服 务 收 入 分 品 种 收 入 成 本 支 出 净 收 入元 元 元 元 元元 元 元 元 元 合 计 元 元 元 元 元
20、 四 、 家 庭 成 员 务 工 全 年 现 金 及 实 物 收 入务 工 人员 姓 名本 地 务 工 外 出 务 工 实 物 补 助 折 价 务 工 收 入附件 2-1第 5 页 共 7 页年 平 均 务工 天 数 平 均 每 天 工 资全 年 得 到 现金 工 资年 平 均 务 工月 数 平 均 每 月 工 资 全 年 得 到 现 金 工 资全 年 务 工 得 到 雇 主 发放的 实 物 补 助 折 价天 元 /天 元 /年 月 元 /月 元 /年 元 /年 元 /年 天 元 /天 元 /年 月 元 /月 元 /年 元 /年 元 /年 天 元 /天 元 /年 月 元 /月 元 /年 元 /
21、年 元 /年 天 元 /天 元 /年 月 元 /月 元 /年 元 /年 元 /年合 计 - - - -注 ： 全 年 家 庭 成 员 务 工 总 收 入=本 地 务 工 全 年 得 到 的 现 金 工 资+外 出 务 工 全 年 得 到 的 现 金 工 资+全 年 务 工 得 到 雇 主 发 放 的 实 物 补 助 折 价 。五 、 全 年 财 产 净 收 入 (包 括 现 金 收 入 和 实 物 折 价 净 收 入)转 让 承 包 土 地 经 营 权 净 租 金 出 租 房 屋 净 收 入 其 他 财 产 性 收 入 全 年 财 产 净 收 入元 元 元 元注 ： 全 年 财 产 净 收 入
22、=转 让 承 包 土 地 经 营 权 净 租 金+出 租 房 屋 净 收 入+其 他 财 产 性 收 入 。六 、 全 年 转 移 净 收 入 (包 括 现 金 收 入 和 实 物 折 价 净 收 入)收 入 项 目 金 额 收 入 项 目 金 额 收 入 项 目 金 额1.耕 地 地 力 保 护 补 贴 元 9.草 原 生 态 奖 励 补 贴 元 17.定 期 发 放 的 抚 恤 金 元2. 农 机 具 补 贴 元 10.其 他 生 产 补 贴 元 18.其 他 转 移 性 收 入 元3.休 耕 轮 作 试 点 补 贴 元 11. 城 乡 居 民 医 疗 保 险 元 19.新 型 农 村 养
23、 老 保 险 金 元4.森 林 生 态 效 益 补 偿 元 12.计 划 生 育 专 项 补 助 元 20.扶 贫 款 元5.退 耕 还 林 还 草 补 助 元 13.赡 养 收 入 元 21.救 灾 款 元6.畜 牧 业 补 贴 元 14.离 退 休 金 元 22.城 乡 居 民 养 老 保 险 元7.购 买 生 产 资 料 综 合补 贴元 15.最 低 生 活 保 障 费 元 23.轮 流 享 受 的 最 低 生 活 保 障 费 元8.农 业 生 产 保 险 理 赔金元 16.救 济 金 元 全 年 转 移 净 收 入 合 计 元注 ： 1.全 年 转 移 性 净 收 入=1+.+18。
24、2.19至 23项 是 否 计 入 转 移 净 收 入 ， 按 国 务 院 扶 贫 办 要 求 执 行 。 3.耕 地 地 力 保 护 补 贴 含 农 作 物 良 种 补 贴 、 种 粮 农 民 直 接 补 贴 和 农 资 综 合 补 贴 。七 、 年 度 生 产 性 固 定 资 产 情 况家 庭 年 末 拥 有 生 产 性 固 定 资 产 原 值 （ 购 买 时 价 值 超 过1000元 、 目 前 能 正 常 使 用 的 生 产 性 固 定 资 产 ） 元年 度 生 产 性 固 定 资 产 折 旧 （ 原 值 的1/15） 元八、农民家庭年人均纯收入核算农民家庭年人均纯收入 =农民家庭年纯
25、收入 农业户籍农村常住人口元 元 人九、建水县 2016 年度农户经济状况调查参数亩产 当地市场价 投入类型 品种（斤 /亩） （元/斤） （元/年）年均纯收入（参考值）（元/亩）玉米 700 1 250 450水稻 950 1.4 600 730种植业收入小麦 600 1 150 450农民家庭年纯收入 =全年种植、林业、渔业产品净收入+全年养殖业产品净收入+全年二、三产业产品净收入+全年家庭成员务工总收入+ 全年财产 净收入 + 全年转移 净收入 -年度生产性固定资产折旧元 元 元 元 元 元 元 元附件 2-1第 6 页 共 7 页烤烟 280 22 2500 3660小铁头白菜 700
26、0 1 1000 6000冬马铃薯 4800 2 2500 6500三七 1040 30 1800 29400万寿菊 4000 0.55 600 1600花菜 3000 3 1500 7500甘蔗 8000 0.23 500 1340枇杷 2000 4 1000 7000苹果 2000 1.8 1000 2600李子 2200 2 1000 3400柑橘 3000 3 2500 7500桃子 2000 2 1000 3000梨 2500 3 1500 6000葡萄 2000 7 2000 12000石榴 2000 3 1500 4500白萝卜 7000 1 2000 5000辣椒 1100 3
27、 500 2800洋葱 5000 2.2 2000 7000莲藕 4000 2 2000 4000品种 净收益（元/年头或只）牛 7000羊 2600猪 2500鸡 80鸭 40养殖业收入鹅 80本地务工净收入 男士：本地小工 120 元/天，技能工 200 元/天；女士： 80 元/ 天。 （指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）务工收入外地务工净收入 男士：本地小工 120 元/天，技能工 200 元/天；女士： 80 元/ 天。 （指扣除房租、交通、伙食等成本后的收入）土地流转 2000 元/亩年财产性收入入股分红 元/年低保 一般农户 133 元/ 月，一年共 1596 元；兜底户 2
28、20 元/月，一年共 2640 元。五保 分散居住 4920 元/ 年，集中居住 6000 元/年。缴纳标准：每年缴纳 100-1000 元、1500 元、2000 元档转移性收入养老保险 补助：按缴纳 100 元/每年， 60 岁后每月领取养老金 94 元，每年 12 月共 1128 元（最低档） ；其余缴纳档领取养老金计算公式为：缴纳金额 /年*缴纳年限/139+80附件 2-1第 7 页 共 7 页教育补贴 建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴 2000 元/年；高中补贴 2500 元/年；初中补贴 2190 元/年；小学补贴 1890 元/年。粮食补贴 68 元/亩年其他 农家乐平均每年收入 10 万元；旅游商店平均每年收入 100 万元
