1、 1 原 许可证 证 号： 蓬江区 零售 企业 换发药品经营许可证 申 请 表 申请人须知 1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法和广东省开办药品零售企业验收实施标准，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸。 5、申请人应当阅读填表须知并使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式 一 份， 每 页加盖单位印章， 所列各项内容填写不下可另附页。 1、 2页 双面打印，
2、第 3 页单面打印， 请勿装订。 7、 本表可上 蓬江区 食品药品监管局网站下载： http:/ 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下： 本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品经营许可证管理办法等法律、法规和规章的规定； 申请表内容及所 提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 日期： 企业 名称 （盖公章） ： 企业 地址： E-mail： 申 请 人： 填表时间： 联系电话： 移动电话： 江门市 蓬江区 食品药品监
3、督管理局制 2 填表须知 1、 申请人填写的表格 分为四部分（各部分已用灰色带分开）， 在填表前需要认真阅读填表须知，确保填写内容的规范正确！ 2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的换证申请。 3、 第一部分原许可证登记内容事项按照原许可证内容如实填写 4、 第二部份申请换发许可证核准登记内容事项中： 企业名称 应 填写全称， 和 公 章及 营业执照名称相一致 。 注册地址 为 企业 经营场所地址， 如无具体门牌号的，应提供经确认的详细地址。 仓库地址 为 企业 所设仓库地址， 若药品是由总店配送的， 填 写总店仓库地址。若未设仓库的，填写 “ 未设仓库 ” ；若仓库地址与注册地址相同
4、的，填写 “ 与注册地址一致 ” 。 所属区域 为 企业 经营场所所处地域 ， 分为四种：位于市区 、市郊、镇级的墟镇及农村管区范围。分别用 A、 B、 C、 D 代码表示。在填写时根据本企业所处区域填写相应代码 。 经营范围 分经营类别及具体经营范围， 企业 根据关于 药品 零售企业 药品经营许可证 换发工作有关事项的通知中换证标准的 规定 ，对照自身条件，选择下列四 类中的一类 填写： 经营类别：处方药；具体经营范围：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品 (除疫苗 )。 经营类别：非处方药；具体经营范围：中药材、中药饮片、非处方药。 经营类别：乙类非处方药；具体经营范
5、围：中药材、中药饮片、乙类非处方药。 经营类别：乙类非处方药；具体经营范围：乙类非处方药。 5、 第三部分企业基本情况中： 经营场所及仓库面积 均为实际的使用面积，单位为 M2。 空调匹数 填写格式为 “ 台共匹 ” 。 职工总 数 为药店所有员工总数，包括计价收银人员。 企业日常管理负责人 系 指负责企业日常管理 负责人， 若企业负责人参与企业日常经营管理的，填负责人姓名， 药店负责人不参与药店经营事务管理的，必须将药店管理委托专人负责，并出具委托书，受委托人 应 无药品管理法第 76条、第 83 条规定的情形 ， 此栏 填受委托人姓名， 连锁门店 的填负责 江门区域 管理 负责人 姓名 。
6、 企业总店 /分店情况 ： 若该店是总店的，填写 “属 总店共 间分店”；若为分店的，填写属“分店”； 企业无 总店 /分店 设置 的，填“未设总店 /分店” ；属连锁门店的，填“江门共 间门店”。 6、第四部分企业人员情况表 ，若企业员工数超过 8 人的，须按该表的格式另外附纸填写，并盖企业公章。 其中 在填写时注意 ： 姓名 应和身份证姓名相一致。 职称 以职称证书注明的职称相一致。如主管药师、药师、药士等等，是 执业药师、 驻店药师 或初级营业员的，也可在该栏注明。 学历 填写最高学历，如研究生、本科、专科、中专、高中、初中等。 岗位 按照个人从事岗位填写质量负责人、质管员、验收员、养护
7、员、保管员、营业员 、收银员 等，一人 身兼两种岗位以上的，须将其兼的岗位注明 。 3 原许可证 核准 登记内容事项 企业名称 许可 证编号 地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经济性质 隶属 单位 经营范围 发证 日期 申请 换发许可证 核准登记 内容事项 企业名称 注册地址 所属区域 仓库地址 经营范围 经营类别 具体经营范围 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经济性质 隶属单位 企 业 基 本 情 况 表 经营场所面积 空调 匹数 企业日常管理负责人 电话 仓库 面积 空调匹数 企业总店 /分店情况 职工 总数 企 业 人 员 情 况 表 姓名 性别 职称 学历 岗位 身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 （ 以上内容由申请人填写 ！ ）
