1、 1 附录 1： 信息网络传播视听节目 许可证申请表 （示范文本及错误示例） 申请单位： XXXXXX公司 （盖章） 常见错误：未加盖公司印章 申请日期： XXXX年 XX月 XX日 国家新闻出版广电总局统一印制 2 （一）申请单位基本情况 （由申请单位按自身实际情况填写） 申请单位 XXXXXX 公司 通信地址 XX 省（市） XX 市（区） * 常见错误：填写地址与营业执照登记住所不一致 邮编 * 单位性质 机关（ ）；事业 （ ）；企业（ ）； 其他组织： 注册资 本 隶属单位 无（ ）； 有： 其他业务证照拥有情况 XXXXXX（根据单位实际情况填写） 法定代表人 XXX 简历 （请另
2、附页） 常见错误：未提供法定代表人简历 电话 010-* 传真 010-* 手机 139* 电子邮箱 * 节目总编 XXX 简历 （请另附页） 常见错误：未提供节目总编简历 电话 010-* 传真 010-* 手机 138* 电子邮箱 * 联系人 XXX 常见错误：提供的联系人无法联系，或不知晓相关事项 职务 业务部总监 电话 010-* 传真 010-* 手机 159* 电子邮箱 * 申办承诺 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的视听内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 节目总编： （手写签字或本人印章，加盖公司印
3、章） 常见错误：仅有法人代表或节目总编手写签字或印章，未加盖公司印章 XXXX 年 X 月 X 日 3 （二）申办业务情况 （ 由申请单位按自身实际情况填写） 播出名称 XXXX 常见错误：网站名称和播出名称混淆 登陆地址（网站类填写域名） 标识（可附页） 见附件 网站名称 (网站类填写此项 ) XXXX 常见错误，网站名称和播出名称混淆 业务类别 播放自办节目 第一类或第二类互联网视听节目服务中的第 X 项： * 转播节目 第四类互联网视听节目服务中的第 X 项 ： * 提供节目集成运营服务 第三类互联网视听节目服务中的第 X 项： * 其他 常见错误：选择“其他”，但未做具体表述 业务性质
4、（按实际情况在所选项后打，可多选） 公益性 政府投资、开办 宣传单位开办 其他公益组织为非营利目的开办 经营性 图文信息与视听节目综合服务 综合性门户网站 专业内容网站 专门宽带视听节目内容提供 视听节目集成平台运营服务 传输网络（按实际情况在所选项后打，可多选） 国际互联网 固 定通信网、有线电视网组成的城域网、局域网，或虚拟专网 ADSL（ ）；以太网（ ）； Cable Modem（ ）；数据广播（ ）； 卫星 移动通信网 GPRS（ ）； CDMA1x（ ）； 3G（ ）；其他： 微波通信网等其他网络 接收终端（按实际情况在所选项后打，可多选） 计算机（ ）；电视机（ ）；手机等手持终
5、端设备（ ）； 其他： 传播方式（按实际情频道播出 点播（含下载 ） 4 况在所选项后打，可多选） 其他 传播范围（按实际情况在所选项后 打） 全国 特定范围 播出节目内容 （可分为新闻，电影，电视剧，综艺，体育，音乐，戏曲，教育，科技，财经，气象，军事，生活信息等，由申请单位按自身实际情况填写） 自办节目 新闻 自采 转载 其他节目 内容 自制节目 非自制节目 集成或转播节目（可附页） 节目提供者 节目提供者的广播电视频道名或网上播出名称 节目内容 （三）审批意见 盖 章 省 级新闻出版广电行政部门意见 年 月 日 批复文号 许可证编号 备注 1、 本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询； 2、 本表及附页一式四份，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。 5
