1、 药品经营许可证申请表 企业名称 隶属单位 住 所 注册资本 成立日期 统一社会信用代码 类 型 工商登记经营范围 营业期限 年 月 日至 年 月 日 经营方式 仓库地址 经营范围 （对拟经营范围在内 打） 麻醉药品、 第一类 精神药品、 第 二 类精神药品、 医疗用毒性药品 、中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、 生物制品、 诊断药品 、放射性药品 法 定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 质量管理部门 负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师技术职称 联 系 人 单
2、位固定电话 和手机号码 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 营业及 办公 用房总 面积 （平方米） 仓库 总面积 （平方米） 常温库面积 （平方米） 阴凉库面积 （平方米） 冷库容 积 （ 立 方米） 特殊药品专库面积 （平方米） 设施设备 仓储基本设施设备 冷藏冷冻药品用设施设备 计算机总台数 质量管理用 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 企业 法定代表人、负责人 和质量管理人员 等主要岗位人员 基本情况 姓名 职务 学历 毕业院校及专业 职称（含执业药师） 备注 企业验收、养护等专业技术人员 基本情况 姓名 职务 学历 毕业院校及专业 职称（含执业药师） 备注 其它需要说明的问题或事项 申请单位法定代表人和企业负责人及授权提交本申请的人员已对本申请表和涉及本次申请事项所提交的全部申请资料进行了认真细致的审核，确认无误，并对所有申请资料的真 实性、合法性、完整性负全部责任。 法定代人表人或企业负责人签字： 年 月 日（公章）
