1、- 0 -附件 1凉州区乡镇卫生院医疗质量评价细则项目 标准要求 考核细则 标准 分 检查方法与评分 扣分依据 实得 分医疗机构执业许可证有效。按照核准的诊疗科目执业。 5查看医疗机构执业许可证 ，无效不得分。超出诊疗科目 执业的，不得分。一、依法执业（10分）1. 严格执行执业医师法 、护士管理办法等法律、法规，做到依法执业。所有医师、护士均已注册；医 师、 护士无超范围执业，医、护人员持证执业率达 100%。5现场查看执业情况，并抽查医师、护士检查其资格证书及注册情况。发现 1 人无执业证书执业，不得分。发现 1 人未及时注册，扣 2 分。1. 医疗质量控制指标。出入院诊断符合率85%,门
2、诊处方书写合格率95% ，设备 利用率80%,病床使用率60% ，平均住院日 6 天，医疗事故发生数 0，医疗责任事故报告率 100%。5查文件和活动记录，无组织不得分，无活动记录扣 1 分。查相关资料每下降 5%扣 0.2 分.组织学习医疗质量管理办 法 和 18项医疗核心制度。 落实首诊负责 制；处方制度；查对制度；转诊制度；交接班制度;病历书写与管理制度等。3未组织学习医疗质量管理办法 扣 1 分，未组织学习核心制度扣 1 分。 一项制度未落实扣 0.1 分，落实有缺陷，酌情扣分。2、质量安全（ 60分）。提高医疗质量，保障医疗安全。2、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全核心制度。开展疑难、
3、危重病例、死亡病例病人的讨论。 2抽查 5 份相关病例病历，发现 1 例未讨论扣 0.1 分，1 例讨论不符合要求，扣 0.1 分。- 1 -项目 标准要求 考核细则 标准 分 检查方法与 评分 扣分依据 实得 分严格按诊疗、护理常规和操作 规程执行，护理技术操作合格率85%、护理五种表格书写合格率85%。熟 练 掌握卫生部护理岗位培训要求的 15 项 操作技能。掌握徒手心肺复苏术、口服补 液、小儿头皮静脉输液术、新生儿窒息复 苏术等。掌握一般开放性外伤清创缝合术，四肢 闭合性骨折复位固定术。3现场抽 问医生、 护士常规操作（2 人）。有 1 项 回答不全扣 0.1分。严格按照病历书写规范书写
4、病历：门诊病历和住院病 历合格率均 80%，。留观病人建立留观病历 。3抽查 10 份住院病历、10 份门诊病历。一项未落实扣 1 分，执行有缺陷，酌情扣分；门诊病历合格率、住院病历合格率每下降 0.5%，扣 0.1 分；未建立留观病历，扣 0.1 分。3. 严格执行诊疗护理常规、规范及操作规程。住院病人辅助检查应用规范、适 应症明确； X 光片甲级摄片率30%。掌握X 光、B 超、心电图机的操作技能及检查诊断要点。其中放射诊断掌握胸、腹、四肢 X 线透视拍片检查；B 超诊断掌握肝、胆、脾、胃、胰腺及腹部包快检查 ，早、中、晚期妊娠 B 超检查；心电图检查 掌握期前收缩、心率不齐、传导阻滞、心
5、房心室肥大的心电图表现。3现查查看。辅助检查不规范扣 0.1 分，合格率下降 1扣0.1 分。- 2 -项目 标准要求 考核细则 标准 分 检查方法与 评分 扣分依据 实得 分基础护理合格率80%（合格分为 80分）。病人对护理服务综合满意度达85%。3现场抽查 2 名护士操作。有 1 名不合格，扣 0.1 分；满意度每降一个百分点扣 0.1 分。4. 强化“三基三严”训练。有“三基三严”学习记录、“三基”考试人人过关。 2查阅相关资料。抽考医技护总人数的 20%的“三基”理论。有一名考核成绩不合格，扣 0.1分。5.医疗诊治（1）能开展服务区域内 24 小时急诊。（2）能正确处理内儿妇科常见
6、病。（ 3）对疑难杂症进行恰当处理并转诊。（ 4）能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒、休克做出初步诊断且进行 维持生命的抢救处理并转诊。（5）能对急腹症做 临床诊断和及时转诊。（6）掌握当地主要 传染病、地方病的诊断、治疗和消毒隔离技术。5达到标准得满分，每缺一项业务扣 0.5 分6. 急诊抢救做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。急诊标志醒目,设施设备配套,急救药品、物品齐全，急救物品完好率达 100%。 2现场察看急诊标志、设施、设备、 药品、人员配置等情况。一项不符合要求扣 0.1 分。- 3 -项目 标准要求 考核细则 标准 分 检查方法与 评分 扣分依据 实得
7、 分制度健全，有完善的急救医疗 技术抢救程序，急诊病人处理及时 。重危病人维持生命体征及时转诊，不得 强行截留病人。掌握抗休克技术，食物中毒、酒精中毒、农药中毒的诊断与治疗 ，洗胃术、人工呼吸、胸外心脏按压术及昏迷病人的处置。2查看资料，缺一项扣 4 分，不完善扣 0.1 分，现场考核急救医疗技术操作，抽考医、护人 员各 1 名。技术操作有一人不合格，扣 0.1 分。查转诊记录，未及时转诊每例扣 0.1 分。7. 临床检验项目满足临床需要。临床检验开展项目满足基本医疗服务。掌握血常规检验，ABO 血型 鉴定；血糖测定；尿常规十项检验，尿孕 试验；粪便常规检验，潜隐血检验；乙肝五 项检验。肝功能
8、测定，血小板计数，出凝血时间测定；血糖抗“O”试验；黄疸指数。2缺一项扣 0.1 分。严格抗生素使用原则，规范用 药行为。急救药品、一次性医疗用品合格率100%。4查住院病历 5 份，滥用抗生素不得分，使用不规范，酌情扣分。8. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。医院感染管理组织健全，院内感染控制率7% ，设 施配套，措施到位，监管严格。3检查院感管理组织，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。组织不健全的，扣 0.1 分；消毒等措施不到位，扣 0.1 分；院感管理工作不到位，扣 0.1 分。- 4 -项目 标准要求 考核细则 标
9、准 分 检查方法与 评分 扣分依据 实得 分医 疗废物 处置符合规定。 2查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。医疗废物处置有 1 项不符合要求扣 1 分。常规器械消毒灭菌合格率 100。 2 查看现场。一项不合格要求，不得分。一人一针一管一用一灭菌执行率100%；一次性注射器、输液器用后及 时处理.4一次性物品处理有缺陷的，发现 1 例，扣 0.1 分。有院领导分管，有专（兼） 职人员；投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录真实完整。2查看文件、医疗纠纷和医疗事故登记本等；无领导分管扣 2 分；无专（兼）职人员扣 0.1分；未设置投诉电话扣 0.1 分；纠纷、投诉处理不及时或
10、责任不明确，扣 0.1 分；记录有缺陷扣 0.1 分。9. 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为 ，报告率 100%。 2查阅医疗纠纷、医疗事故、重大医疗过失行为等登记及上报时间。上报不及时，扣 0.1 分；报告率每下降 1 个百分点扣0.1 分。10、加强药品管理，满足 临床需要。掌握药品分 类管理、药物不良反应报告与处理等要求；保证毒麻药品的安全、合法管理和使用。做到帐物相符。 2实地查看管理情况：毒麻药品保管、使用、发放等，不按规定做到一处扣 0.1 分。- 5 -项目 标准要求 考核细则 标准 分 检查方法与 评分
11、 扣分依据 实得 分合理使用抗生素、激素，保证用药安全、有效。使用的 药品、 试剂、设备、医用 卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 2现场审查“三证” ，抽查相应物品。无证每件扣 0.1 分，有过期劣质物品每种扣 0.1 分。11.合理用血制度完善血液使用管理制度，设立临床用血管理委员会，职责明确。血液来源于指定供血机构，无非法采供血，血液使用符合规定。2查阅资料，现场查看。无制度、委员会扣 0.1 分，血液使用不 规范扣 0.2 分。科室布局合理，门诊开展 “一站式”服务. 3现场察看。布局不符合要求的扣 0.5 分。未开展，扣 0.5分。1. 优化门诊服务流程，简化就诊环节。 实行候诊；
12、对特殊病员提供陪同服务。有优先服 务窗口。各窗口等候时间10 分钟，等候人数10 人；各诊室等候就诊人数5 人。3现场察看，调查门诊病人。有 1 项未实行，扣 0.1 分。超过1 人，扣 0.1 分；等候时间每超过 5 分钟，扣 0.1 分。有无障碍通道。指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。等候区有足够 的座椅。 3现场察看。有 1 项达不到要求，扣 0.1 分。2. 改善环境. 满足病人需求，充分体现人性化服务。门诊整洁卫生，无垃圾、无烟头。 输液室干净明亮；门诊厕所设施良好；干净整洁、无异味。诊查室、治疗室等私密性良好。3现场察看。有 1 项不符合要求，扣 0.5 分。三、医疗服务（20分）
13、改进 服务流程，改善就诊环境，方便病人就医；增进 医患沟通，为病人提供温馨的服务。3. 实行医务公开，加强 医患沟通，服务态度良好。建立完善的医患沟通制度，并认真落实。 3查阅实施方案、制度、住院病历等资料，现场询问 10 名门诊、住院病人。未建立医患沟通制度不得分。有 1 名病人反映医患沟通不理想，扣 0.1 分。- 6 -项目 标准要求 考核细则 标准 分 检查方法与 评分 扣分依据 实得 分充分尊重患者的知情同意权和选择权。疾病诊断、治 疗、用药、风险 、费用等事项充分履行告知。3查阅病历，现场察看，暗访 10 名门诊、住院病人。有 1名患者反映 1 项不符合要求，扣 0.1 分。服务态度良好，服务用语规范。 2现场察看，暗访病人。发现 1 例不符合要求的，扣 0.1 分。四、医德医风（10分）.树 立良好的医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。患者及社会对医院的综合满意度达到规定要求。患者和社会对卫生院医疗服务的满意度均85%。 10向住院病人和社会公众分别发放 10 份满意度调查表。满意度每下降 1 个百分点，扣2 分。被督查单位（盖章）： 督查时间：督查组成员：
