1、 3 附件 12009 年中医医院管理年活动检查评估细则重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值1医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。查阅医院中长期发展规划,并抽查不少于 2 项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣 1.5 分。32.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。查阅医院上年度的工作计划,并抽查不少于 2 项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落 实,每项扣 1.5 分。3一 、发
2、 挥 中医 特 色 优势 的 措 施（10 分 ）3医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣 2 分。科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实4 4 施，扣 2 分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣 1 分。中医类别执业 医师（含 执业助理医师）占执业医师比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 0.2 分。 2二、人员配备（17 分）1优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。中药专业技
3、术人员占药 学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 0.2 分。 2重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值护理人员系 统接受中医 药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 0.2分。21优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。（续）每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每 1 个临床科室不符合要求，扣0.2 分。2领导班子中中医 药专业 技术人员的比例应60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准
4、10 个百分点，扣 0.3分。1二、人员配备（续）2根据中医医院的等级 和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。医院主要负责 人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对我局提出的科室、人员、药事、文化每 1 人不符合要求，扣 0.5 分。 3 5 等相关要求的了解程度。医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于 60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 0.2分。1
5、3合理配备临床科室负责人。临床科室负责 人具有中医 类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 0.2分。2重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值二、人员配备（续）3合理配备临床科室负责人。 （续）三级中医医院 临床科室 负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作十年以上的中医类别执业医师。二级中医医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关证明材料技术职务任职资格不符合要求，每1 个科室扣 0.2 分；
6、医师类别不符合要求，每 1 个科室扣 0.2 分。2 6 按照有关规定，合理设置临床科室。三级中医医院临床科室12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨 伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。二级中医医院临床科室5个(内科、外科等 )，医技科室3 个（药剂科、检验科、放射科）查阅相关材料；实地考察。每少 1 个科室，不得分。 2三、临 床 科 室建 设 （25 分 )临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定。实地考察。 医院名称不规范，扣 1.5 分；科室名称不规范
7、，每 1 科室扣 0.3 分。3重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值三、临床科室建设（续)3制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、 总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改 进措施。抽查 3 个临床科室，分别打分，求平均分作为本项检查内容得分。（第 4 项打分方法同此项）查阅 3 个病种诊疗方案及其它相关资未制定中医诊疗方案，每个病种扣0.2 分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 0.2 分；未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 0.2 分;未掌握本专科优势病种诊疗方案，每
8、 1人扣 0.2 分；未执行本专科诊疗方5 7 料；现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名）并抽查在院病历 3 份。案，每份病历扣 0.2 分。4中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。现场考核 3 名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人 1 名）。学科带头人或科室负责人未掌握，扣 2 分；其他人员未掌握，每 1 人扣 1 分。45按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 查阅设备清单并抽查 3 种设备使用情况。中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的 50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣 0.1 分；设备
9、使用率低，每 1 种扣 1 分。36开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。开展中医诊疗 技术项目（以医疗服务收费项目计算）60 种。查阅本年度中医诊疗技术项目清单。每少 1 项，扣 0.1 分。 1重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值三、临床科室建设（续)6开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。 （续）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊每低于标准 1 个百分点，扣 0.2 分。 2 8 人次。三级中医医院常年应用的医疗机构中药制剂30 种。二级中医医院常年应用
10、的医疗机构中药制剂10 种。查阅上年度中药医院制剂入出库单。无医疗机构中药制剂，不得分；每少 1 种，扣 0.2 分。27积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅本年度某一个月的统计资料。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例及中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低于标准 1 个百分点，扣 0.1 分。3四、重点专科建设（11 分）1制定并实施专科建设发展规划、工作 计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。按 国 家
11、 级 、省 级 、地市 级 的 顺 序 ，抽 查 3个 重 点 专 科 ，分 别 打分 ，求 平 均 分 作 为 本部 分 的 得 分 。查阅相关材料。未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺 1 项扣 0.5 分；每项内容不完整扣 0.2 分。未确定重点病种，扣 0.5 分；确定的重点病种中医药特色优势不明显，扣 0.5 分。3重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值四、重点专科建 2制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方 查阅 3 个病种诊疗 未制定中医诊疗方案，每个病种扣 6 9 案。对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。方案及其它相
12、关资料；现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），并抽查在院病历 3份。1 分；诊疗方案未实施，每份病历扣 0.5 分；未定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣1 分；未分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，每个病种扣 1分。未掌握本专科重点病种中医诊疗方案，每 1 人扣 1 分。设（11 分）(续)3重视本专科名老中医学术经验继承，加 强专科学术继承人培养。查阅相关证明材料并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣 1 分。21.设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎
13、药室。实地考察 每少设置 1 个部门（组），扣 0.2 分。 1五、中药药事管理（21 分）1中药房设置达到医院中药房基本标准。 2.中药房主任或副主任中，三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，不得分。 1重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值五、中药药事管 1中药房设置达 3.中药饮片质量验收负责 查阅本年度人事档 不符合要求，每人扣 0.5 分。 2 10 人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有
14、主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。案及相关证明材料。到医院中药房基本标准。 （续）4.中药饮片调剂室面积，三级医院100 平方米，二级医院80 平方米；中成药调剂室面积，三级医院60 平方米，二级医院40 平方米。实地考察 房屋面积每项不符合要求，扣 1 分。 2理（21 分）(续)2严格执行医院中药饮片管理规范。1中药饮片验收制度健全并认真落实。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣 1 分。2重点工作 评价指标
15、评价方法 评分细则 分值 11 2严格执行医院中药饮片管理规范。（续）2建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率 100%，每 剂重量误差应在5%以内。 （小包装中 药饮片推广单位此项不计分）查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。无饮片调剂制度，扣 0.5 分；抽查一日的中药饮片处方，1 张未按规定审核或无复核签字，扣 0.5 分（最多扣 1 分）；抽查调剂后的中药饮片20 剂，重量误差 1 剂不符合要求，扣 0.5 分（最多扣 1 分）。23小包装中药饮片推广单位应按照要求使用小包装中药饮片。现场考察。 属于小包装中药饮片推广单位的，未使用小包装中药饮片，不得分。21.有与本单位实际情
16、况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 医疗机构中药煎药室管理规范要张贴上墙。查阅相关材料，现场考察。无工作制度和相关设备的标准化操作程序，不得分；质量控制、监测工作不到位，扣 0.5 分；医疗机构中药煎药室管理规范未张贴上墙，扣 1 分。22.煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。按照医疗机构中药煎药室管理规范现场考察。布局不合理，扣 1 分；流程不合理，扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 0.5 分。2五、中药药事管理（21 分）(续)4严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。3.煎药操作方法符合要求。待煎药物先行
17、浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。现场考察。 每 1 处不符合要求，扣 1 分。 3重点工作 评价指标 评价方法 评分细则 分值 12 五、中药药事管理（21 分）(续)5严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知。现场抽查 10 种中药饮片的调剂、给付。中药饮片调剂、给付不符合规定，每 1 种扣 1 分。21贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见、 中医医院中医药文化建设指南及相关文件要求。查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。无相关会议记录，不得分；未制定实
18、施方案，扣 1 分。32医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。按照中医医院中医药文化建设指南现场考察。医院核心价值理念中未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣 2 分。43建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。查阅相关资料，按照中医医院中医药文化建设指南现场考核 5 名员工。医院相关管理未体现中医药文化，扣 2 分；行为和服务未体现中医药文化，每 1 人扣 1 分。4六、中医药文化建设（16 分）4建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。按照中医医院中医药文化建设指南现场考查。建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每 1项扣 1 分。5
