1、上市公司建立现代企业制度自查报告声明：本公司董事会保证本报告所述内容不存在虚假记载，并对其真实性负责任。公司名称（盖章） 股票代码 上市日期 第一部分 公司自查问卷股东和股东大会1 公司控股股东的性质为：（ ）1 政府、国有资产管理或其他政府部门；2 国有资产管理公司；3 国有或国有控股企业；4 非银行金融机构；5 大专院校、科研机构及其他事业单位；6 集体企业；7 民营企业；8 外资；9 个人；10 其他。12 公司前五位大股东情况（股东性质按第 1 条的 10 项分类填写）。股东简称 所持股份 占总股本比例股东性质合计3 前十位股东是否有关联股东（ ），如有，请列示股东名称及关联关系：（1
2、） ；（2） ；（3） ；（4） ；（5） 。4 公司是否为国有企业改制上市（ ），如是，请选择：（1）整体改制，原企业续存，成为公司控股股东；（2）整体改制，原企业注销；（3）部分改制，原企业保留生产经营性资产，并能持续生产经营；（4）其他（请说明） 。5 上市后是否发生过控制权转移（ ），如发生过，有多少次（ ）；6 上市后最近三年股东大会（含临时股东大会）召开情况：时间 参会股东人数代表股份占股本总额%流通股东出席人数代表股份占流通股 %召开方式有无议案被否决是否公证27 在召开股东大会时，是否发生过征集投票权的情形？（ ）（1）、是；（2）、否；8 股东大会在选举董事、监事时是否采用了
3、累积投票制？（ ）（1）、是；（2）、否；9 有无应单独或合并持有公司有表决权股份总数 10%以上的股东请求召开的临时股东大会？（ ）；如有，请说明原因 。10 有无应监事会提议召开的临时股东大会？（ ）；如有，请说明 。11 年度股东大会上，单独或合并持有公司有表决权股份总数 5%以上的股东或监事会是否提出过临时提案（ ），董事会是否存在不将此提案列入会议议程的行为？（ ） 12 股东大会会议记录是否完整（ ），并充分及 时披露会议决议（ ）；二、董事与董事会13 公司董事会的总人数为（ ）人，其中内部董事（ ）人，外部董事 （ ）人（指不在公司内部任职的董事）。外部董事中属于独立董事（ ）
4、人。14 董事会成员的来源情况为：（1）股东单位派遣的人数为（ ）人，其中，来自第一大股东的董事人数为（ ）人，第二大股东为（ ）人，第三大股东为（ ）人；（2）来自银行和非银行金融机构的董事人数为（ ）人；（3）来自投资基金、证券公司等机构投资者的董事人数为（ ）人；3（4）来自关联单位，如公司经销商等单位的董事人数为（ ）人；（5）来自其它渠道的董事人数为（ ）人。15 董事长在公司是否兼党政职务（ ）若兼任职务为（ ）；16 董事长候选人的提名主要由（ ）决定；控股股东或其派遣的董事；非控股股东派遣的董事（包括董事会下设的能够按准则履行职责的提名委员会）；控股股东的上级和组织人事部门。1
5、7 董事长的主要职责包括（ ）：（1）主持董事会日常工作；（2）负责公司日常管理工作；（3）其他（请说明） 。18 董事人选的提名主要由（ ）决定。1 董事长；2 控股股东；3 董事会其他成员；4 持有或合并持有本公司股份 5以上的大股东；5 提名委员会；6 其他。19 独立董事人选的提名情况为：控股股东或其派遣的董事决定（ ）人；非控股股东但合并持有本公司 1%以上股权的股东决定（ ）人；提名委员会决定（ ）人；4董事会其他成员决定（ ）人；其他组织、机构或人员决定（ ）人。20 公司是否罢免过董事？（ ） 。如有，共（ ）人次，原因是：（ ）公司控制权发生转移；董事存在失职行为；与其他董事
6、存在重大意见分歧，无法取得共识；与控股股东存在重大意见分歧；其他（请说明） 。21 若罢免过董事，则罢免董事的动议主要是由谁提出的（ ）董事长；董事会其他成员；控股股东；持有或合并持有本公司 5以上股份的股东；控股股东的上级主管单位；总经理和经理层；监事会；22 董事会成员中，参加过证监会及其派出机构、证券交易所举办的有关董事职责、法律责任、财务知识等专门培训的占（ ）%；23 公司董事会是否设立了下属委员会？（ ）若有请具体说明 24 近三年公司董事会共召开（ ）次会议，参加会议的董事平均占董事总人数的（ ）%。是否存在董事连续二次未能亲自出席，也不委托其他董事出5席董事会会议的情况？（ ）
7、 25 董事会议是否有完整的会议记录（ ）；是否及时充分披露董事会决议（ ）；26 股东大会是否对董事会有授权投资权限（ ）；如有，为（ ）万元，相当于公司净资产的（ ）。董事会是否授权董事长的对外投资权限（ ）；如有，为（ ）万元，相当于公司目前净资产的（ ）。27 独立董事的身份是（可多选）：（ ）企业经营管理人员；会计师、律师等独立中介机构人员；高校及研究机构的专家；行业及其他知名人士；其他。请说明 28 独立董事上一年度在本公司中的实际工作时间平均为（ ）天；29 独立董事在本公司中的津贴为每年（ ）万元；30 独立董事对公司重大生产经营决策、对外投资、高管人员的提名及其薪酬与考核、内
8、部审计等方面是否起到了监督咨询作用（ ）（）是；（）否31 公司是否有专门负责董事会事务的常设机构？（ ）若有，为（ ）人。三、监事与监事会32 公司监事会的人数为（ ）人，其中内部监事（ ）人，外部监事（ ）人，独立监事（ ）人。监事会成员中职工代表（ ）人，占 监事会成员总数的（ 6）%；33 近三年监事会共举行会议（ ）次，参加会议的监事人数平均占监事总人数的（ ）%。是否有监事连续二次不亲自出席监事会会议的（ ）；34 监事会是否有对董事会决议否决的情况（ ）是否曾发现并纠正了公司财务报告的不实之处（ ）是否曾发现并纠正了董事、总经理履行职务时的违法违规行为（ ）（）是；（）否35 非
9、职工代表监事的候选人提名主要由（ ）决定；1 董事长；2 董事会；3 监事会主席；4 按股权比例分别提名且非控股股东提名人以上；5 全部由控股股东提名；36 外部监事在本公司中的实际工作时间平均为（ ）天；37 监事会主席在公司是否兼任党政职务（ ）若兼任职务为（ ）；38 公司历次监事会是否记录完整（ ）；四、经理及其它高级管理人员39 公司总经理人选的产生为：（ ）1 公开招聘；2 非公开招聘但由两个以上侯选人经竞争方式选出；3 名或多名董事（包括提名委员会）自主提出；4 由控股股东内部程序决定，控股股东出任的董事提出；5 其他（具体说明） 。740 公司副总经理、财务负责人人选的产生为（
10、 ）公开招聘；非公司招聘但由两个以上侯选人经竞争方式选出；总经理自主提出；名或多名董事（包括提名委员会）自主提出；由控股股东内部程序决定，总经理或控股股东派遣的董事提出；其他（具体说明） 。41 总经理及其它高级管理人员是否有行政级别（ ），是否经组织部门任命（ ）；42 董事会是否对总经理授予投资审批限额，如有，为（ ）万元，相当于公司净资产的（ ）；43 公司兼任经理、副经理或者其他高级管理人员职务的董事是否超过公司董事总数的 1/2？（ ）公司经理是否为非董事？（ ）若为非董事是否列席董事会会议？（ ）44 公司经理层是否能够对公司日常生产经营实施有效控制（ ）；45 公司是否设立首席执
11、行官职位（ ），如是，该职位由（ ）兼任；（1）董事长；（2）总经理；（3）未兼任上述职务；其职责及董事长、总经理的分工为： 。8五、公司的独立性46 公司董事长在股东及其关联企业中有无任职（ ），如有，董事 长由以下（ ）人员兼任；（1）主要股东或控股股东（亦指控制人，下同）法定代表人；（2）主要股东或控股股东的董事或总经理、副总经理等经营管理人员；（3）主要股东或控股股东控股的下属单位的法定代表人或董事、总经理等。47 公司以下人员是否在股东单位或股东单位控股的关联单位兼职，如有，兼何职：（1）经理、副经理， ；（2）董事会秘书， ；（3）财务负责人， ；（4）营销负责人， 。48 公司以
12、下哪些人员在本公司领取薪酬（ ）；（1）董事长；（2）经理、副经理；（3）董事会秘书；（4）财务负责人；（5）营销负责人。49 上市公司的以下部门人员与控股股东重叠（ ）：（1）生产经营管理部门；（2）销售部门；（3）采购部门；（4）劳动、人事及工资管理； （5）行政、综合部门；（6）其他部门： ；（7）无。50 公司主要经营管理办公场所与控股股东的关系为（ ）；（1）公司租用控股股东办公场所；（2）控股股东租用公司办公场所；（3）公司与控股股东在不同场所办公。51 公司招聘经营管理人员和职工与控股股东的关系（ ）；（1）公司自主决定；（2）由控股股东人事劳动部门审批或推荐；（3）控股股东以其
13、他方式影响 。952 近三年是否出现过控股股东或其主管部门否决或阻挠上市公司人事任免或招聘的情况（ ）；53 公司发起人股东投入股份公司的资产、以实物资产（含权益）配股的或公司发生重大资产重组置入的资产尚未办理过户手续的，包括但不限于：（ ）（1）土地、房屋；（2）、运输设备（车辆）和其他机械设备；（3）、工业产权（商标、专利）、非 专利技术；（4）、股权投资；（5）、其他资产 。54 公司商标注册与使用情况为（ ）；（1）主要产品或服务无偿使用控股股东的商标；（2）主要产品或服务有偿租用控股股东的商标；（3）主要产品或服务使用自己注册的商标。（4）最近一年使用非自有商标实现销售收入占总销售收
14、入的 %。55 如公司有偿使用控股股东的商标，是否以合同形式明确双方的权利义务（ ）；其作价的依据为 。56 公司的辅助生产系统和配套设施情况为（ ）；（1）、公司拥有完整的辅助生产系统和配套设施，无须租用；（2）、公司必须租用大股东或其他关联企业的辅助生产系统和配套设施；57 公司主要生产经营场所的土地使用权情况为（ ）；（1）、自己拥有；（2）、向控股股东租用；（3）、向其他方租用。58 公司工业产权、非专利技术等资产情况为（ ）；（1）、无偿使用控股股东公司的工业产权、非 专利技术等；（2）、有偿租用控股股东公司的工业产权、非 专利技术等；（3）、向其他方有偿租用工业产权、非 专利技术等；（4）、无须向任何方租用工业产权、非 专利技术等。59 如需支付工业产权、非专利技术使用费，占 总销售收入的比例为（ ）%。60 公司采购和销售的独立性为，2001 年（ ）；（1）、80%以上的原材料的采购或产品销售通过控股股东进行；
