建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 设 施 专 项 （ 噪 声 、固 废 ） 验 收 申 请表建 设 单 位 ：编 制 单 位 ：年 月 日建 设 单 位 法 人 代 表 ： （ 签 字 ）编 制 单 位 法 人 代 表 ： （ 签 字 ）项 目 负 责 人 ：建 设 单 位 （ 盖 章 ） 编 制 单 位 （ 盖 章 ）电 话 ： 电 话 ：传 真 ： 传 真 ：邮 编 ： 邮 编 ：地 址 ： 地 址 ：建 设 单 位 基 本 信 息建设项目名称建设单位名称建设地点建设项目性质 新建 改扩建 技改 迁建主要产品名称设计生产能力实际生产能力投资总概算 环保投资总概算 比例 %实际总投资 实际环保投资 比例 %环评报告书（表）编制单位环评报告书（表）审批部门环评审批时间 开工建设时间建设项目竣工时间 调试时间验收监测单位、时间环保设施设计单位环境保护设施施工单位环境监理单位环境风险应急预案备案时间及单位建设项目环境保护专项（噪声、固废）执行情况环 评 及 其 批 复 情 况 实 际 执 行 情 况 备 注建设内容（地点、规模、性质等）噪声污染防治设施固体废物污染防治设施其他相关环保要求
