1、腹腔镜妇科手术并发症损伤原因及预防 摘要：腹腔镜手术由于术中对组织损伤小、出血少，术后活动早、恢复快等优点 ,近年来在妇科领域广泛应用。在其手术优越性日益突显。与开腹手术相比 ,腹腔镜手术在术中进行分离、止血、切割、缝合等方面需要使用一些特殊的仪器设备、器械和方法 ,具有其特殊性。目前随着临床医师操作技术水平不断提高，手术范围逐渐扩大，难度增加，并发症也相应增多。正确认识、及时发现和有效预防这些并发症 ,须引起妇科临床医师高度重视。腹腔镜妇科手术因其具有损伤小，出血少，瘢痕小，术后恢复快，已被越来越多的患 者接受。腹腔镜手术书中并发症多见于气肿、气体栓塞、低氧血症和高碳酸血症、血管损伤出血、腹
2、腔脏器损伤等，做好相应的术前评估及准备，可预防其发生，减少发生率。妇科临床医生必须熟知并掌握腹腔镜手术中并发症损伤发生的原因及预防。 关键词：腹腔镜；并发症；原因；预防腹腔镜手术应用于临床已有 104 年历史， 1944 年由法国 Raoul Palmer 医师首次应用于妇科领域至今 69 年 1。在我国妇科应用仅有 20 年历史 2。腹腔镜妇科手术因其损伤小，出血少，瘢痕小，术后恢复快，已被越来越多的患者接受。随着腹腔镜技术的 不断发展，手术操作的多样化，手术范围越来越广，已逐渐成为妇科手术领域的 “主流 “3。大多数妇科手术已能在腹腔镜下完成，临床中甚至几乎替代所有开腹手术 4。据国外文献
3、报道，妇科腹腔镜手术并发症发生率为 0.22%1.54%。研究5发现，在其优越性日益体现的同时伴随着妇科腹腔镜手术的广泛开展，技术的日益成熟，器械的改进，手术适应症不断拓宽 ,手术难度增加，手术并发症发生率也呈现上升趋势。严重不可逆的损害会对患者术后生活质量造成严重的影响 .正确认识及时发现和有效预防这些并发症，是现代医师必须引起重视的一个方 面 6。现就腹腔镜妇科手术并发症常见原因及预防做一综述。 1 气肿 最常见，报道占并发症的 38.46%。气腹针盲目穿刺过深或过浅导致皮下不同部位的气肿发生。 1.1 皮下气肿最多见常见于肥胖患者，由于穿刺孔切口较大或穿刺套管反复刺入致套管与腹膜紧密度降
4、低，腹腔内CO2 经穿刺套管周围空隙或腹膜侧孔进入皮下、腹腔 CO2气体压力过高、手术时间长、 CO2 气体渗漏等引起。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或降低气腹压力，术后用手挤压使气体自穿刺孔处排出，仍有局限性皮下气肿者多在 3d左右可吸收，无需特殊 处理。 1.2 腹膜外气肿多由于气腹针穿刺过浅，针尖仅达腹膜前脂肪层未完全进入腹腔，注气后造成腹膜外气肿。表现为气腹压力高于正常且注气不畅，发现后应立即停止注气并重新穿刺。腹膜外气肿少量且不影响术野时可不处理。如果影响视野可将气腹针刺入气肿内将 CO2 气体排出。 1.3 其他气肿如气胸、纵隔、腹膜后气肿、胃胀气及鼓肠等，较少见。一旦发生如不
5、及时处理可造成严重后果。严重的皮下气肿可引起气胸，导致呼吸循环衰竭，甚至出现休克或心脏骤停。为预防气肿发生，穿刺点宜选在脐孔或脐下缘，如考虑盆腔粘连或盆腔肿瘤偏大时 ，穿刺点也不应超过脐孔上 3cm。穿刺时需用两把皮钩或巾钳尽力向上提起腹壁，垂直穿刺、置针，确定已进入腹腔无误后再充入 CO2 气体。 2 气体栓塞 是由少量气体进入血液循环所致的一种罕见而致命的严重并发症，发生率虽低，但死亡率较高，国内外均有死亡病例报告 7。腹腔镜手术中的气腹压力用 CO2 气体作为介质 ,在提供清晰观察视野的同时 , 也可通过腹腔破裂开放的静脉血窦和输卵管与腹膜的途径进入人体循环 ,注入血管引起 CO2 气栓
6、。发作时患者常出现胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、心律失常或呼吸循环衰竭。因大的气体栓子是 由气体直接进入循环系统所致，故预防气体灌注到血管内是关键。注气前用空针回抽，确认无回血后方可注气。腹腔压力不易过大， 1315 mmHg 之间比较安全。术中要仔细止血并密切监测生命体征变化，以便及早发现 CO2 栓塞的先兆。 3 低氧血症和高碳酸血症 高碳酸血症可由建立气腹所用的 CO2 气体经腹膜吸收进入血液所导致。术中过度的头低足高位可使腹腔内脏器对膈肌的压迫明显增加，膈肌抬高使肺底部受压导致肺顺应性降低。通气和换气功能失调，进一步加重了高碳酸血症和低氧血症的发生，严重者可造成心律失常。术中正确使气腹
7、针刺入腹腔内，尽量减少穿刺套管进出腹壁的次数，控制适当的气腹压，充气速度不宜过快是预防的关键。加强各项生命体征的监测，及时发现各种心律失常。 4 血管损伤出血原因及预防 腹腔镜手术术中出血并发症没有严格的定义 ,一般认为术中会引起血流动力学的改变。术后血红蛋白较术前下降幅度 2g/L或术前无贫血而术中需输血者视为并发出血 8。 4.1 血管损伤出血是腹腔镜手术主要的并发症之一，也是术中转开腹及患者死亡的主要原因。气腹针、套管针穿刺损伤血管或在腹腔镜手术操作过程中任一环节损伤血管均可造成出血。 4.1.1 腹壁小血管损伤较常见，包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉 ,在插入气腹针或套管时最
8、易损伤。穿刺点选择及穿刺操作不当，血管位置辨认不清均为损伤原因。在进行操作孔穿刺时，浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照射腹壁避开血管选择腹壁切口，确认并指导辅助套管的放置可避免损伤血管。深层腹壁下动脉损伤多发生在放置大套管时，损伤严重且不易发现。戳卡前端为尖锐或光滑锥形更易损伤血管。腹壁血管损伤后，出血可沿套管鞘向腹腔滴血或局部形成血肿，若止血不及时不彻底可引起腹膜外出血或腹壁广泛瘀血。发生后可缝合腹壁全层或电 凝止血；也可使用气囊导尿管法压迫止血。手术医师需了解腹壁血管解剖走行 ,避免其损伤。 4.1.2 腹膜后大血管损伤腹膜后大血管包括腹主动脉、下腔静脉、髂血管。常由于气腹针或套管针穿刺时用力过
9、大进入盆腹腔过深所致，情况最为凶险。穿刺应在腹腔镜监视下进行 ,避免 “盲穿 “以减少损伤机率。要掌控好戳卡进入腹腔的深度和穿刺力度，放入腹腔镜后应首先查看有无损伤。如镜下可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，根据术中情况决定中转开腹，行血管修补术。严重者需血管外科医师行血管重建。 4.1.3 结扎线滑脱出血圈套线结扎常用于子 宫次全切除及有蒂的肿物切除，如浆膜下子宫肌瘤、附件肿物、输卵管切除等，是腹腔镜手术中预防术中出血特有的一种止血方法。滑脱原因主要是由于留的残端太短以致线圈滑脱。如发生于术中可行电凝止血或缝合止血而补，如在手术结束后发生，出血积聚于腹腔，则应行剖腹探查或再次腹腔镜下缝合止血。
10、4.1.4 其它术中分离粘连时 ,单极电凝使用不当；电凝不全；结痂面内层未能确切凝固 ,止血不彻底；结扎不紧致术后结扎线脱落等导致断端或残端出血，必要时可上钛夹止血或开腹缝扎。 5 腹腔脏器损伤的原因与预防 腹腔镜妇科手术中易 损伤的脏器主要为消化道及泌尿道 (膀胱、输尿管 ) ，其他以子宫、附件损伤多见，肝、脾损伤罕见。 5.1 消化系统损伤原因及预防是一种严重的并发症，发生率 0.16%。其中诊断性腹腔镜及小型腹腔镜手术发生率为0.08%，大型手术则增高至 0.33%6，损伤依次为小肠，大肠，胃，直肠等，近几年直肠损伤有所增加。如果发生消化道损伤或穿孔未被及时发现，后果极为严重。胃肠道损伤
11、常发生在气腹针或第一穿刺套管进入腹腔时。肠管损伤原因主要有电凝灼伤；气腹针、套管针穿刺损伤；术中手术器械操作损伤。手术医师应熟悉电凝原理并能熟练操作各种手术器械，避免手术器械过于接近肠管进行电凝等有关操作。穿刺时要控制好穿刺的力度。如术中遇有粘连，应先分离粘连以恢复盆腔正常解剖结构，减少相邻器官的损伤。术中如发现胃肠穿孔，根据病变程度酌情在腹腔镜下修补或剖腹行胃肠修补或坏死段切除吻合。 5.2 泌尿系损伤原因及预防泌尿系损伤在妇科腹腔镜手术的发生率为 0.1%0.2%9，与文献报道的开腹手术泌尿系损伤的发生率相似。泌尿系损伤包括膀胱和输尿管损伤，是严重的腹腔镜手术并发症，多为单极电凝操作不当所
12、致10。有 1/3 的损伤可在术中被发现 11。术中及时发现可避免泌尿系统永久性损伤，立即修复是治疗的最佳时机，此时由于损伤组织无水肿、粘连、手术简单易行，术后并发症少12。 5.2.1 膀胱损伤膀胱机械性损伤的原因 :膀胱未排空时穿刺；举宫器造成膀胱穿孔或撕裂；子宫切除术分离膀 胱和子宫粘连及分离膀胱反折腹膜时；特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在、疤痕粘连、界限不清分离困难时不要强行分离，应先从组织疏松处开始，最后锐性分离疤痕粘连处。为减少膀胱损伤，术前应留置尿管，术中保持尿管通畅。如既往有盆腔手术史膀胱位置偏高时，辅助穿刺套穿刺位置应偏高。子宫切除时分离膀胱反折应尽量紧贴宫颈，以钝性
13、分离为主，不可用力撕裂。膀胱电损伤常见于电凝损伤，术后数天才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液或排尿量减少、出现血尿、耻骨上疼痛以及下腹部胀满感时，应引起注意，电凝面积不宜过大过 深。肾盂造影、膀胱镜检查诊断价值较高。腹腔渗液生化检查对诊断也有帮助。 5.2.2 输尿管损伤骨盆漏斗韧带、子宫动脉与输尿管解剖位置接近，术中极易受到损伤。盆腔病变、粘连致输尿管解剖位置改变，也可致其损伤。损伤部位多位于输尿管骨盆入口段和子宫动脉、宫骶韧带和输尿管膀胱入口附近 13，损伤可被切断或缝扎；反复电凝、电切导致电热损伤，术后可出现腹痛、发热、血尿并可伴白细胞升高，一旦确诊即行剖腹探查，切除较
14、大范围组织并修复。预防损伤首先要熟悉输尿管解剖，术中避开输尿管易损伤部位，尤其是使用电凝、电切时。在输 尿管浆膜面或临近组织止血时应选双极电凝，点到即止。避免盲目钳夹，不要过度游离输尿管以避免损伤其营养血管，必要时术前放置输尿管导管作为指示。在妇科复杂腹腔镜手术中应用输尿管导管可明显降低术中损伤输尿管，如在术中发现输尿管血供不良时，可在手术结束时经膀胱置入 DJ 管。 综上所述，腹腔镜手术并发症的发生是不可避免的。做好相应的术前评估及准备，可预防其发生，减少发生率。在预防其发生上，首先应与充分患者沟通手术的术式和风险，这一点很重要，可避免不必要的医患纠纷 14，其次医师的手术技巧是造成输尿管损
15、伤的主要原因 15。没有什么可以替代手术经验。腹腔镜手术野是二维空间 16，需要较高的手术经验和技巧，如果手术复杂而困难，则增加了损伤机会。要求医生要了解常见并发症的有关因素及临床表现。腹腔镜手术医师要接受正规的培训，加强腹腔镜理论知识的学习，提高手术基本操作技能，根据手术医师的操作水平合理选择病例，不要盲目扩大手术适应证范围，谨慎操作。术中防止过多电凝止血少用单极电凝，避免大范围长时间电凝。另外 ,手术器械的定期维护保养非常重要 ,如有接触不良，异常导电等应该及时修整，防止术中短路，电损伤发生 17。术中损伤性并发 症出现后是否改行开腹手术，应视损伤程度和术者镜下操作的技能、熟练程度来决定
16、18。对已经出现的并发症，应及时恰当地处理，避免更严重的后果，减轻患者的痛苦，降低医疗纠纷的发生。 参考文献 : 1刘彦 .实用妇科腹腔镜手术学 M.北京 .科学技术文献出版社， 2004： 2. 2刘彦 .妇科腹腔镜手术中如何预防和治疗严重的医源性并发症 J.实用妇产科杂志 ,2012， 28(9)： 712-715. 3赵艺敏 ,聂建英，杨月婷 .妇科腹腔镜手术泌尿系损伤原因分析及护理对策 J.中国基层医药 ， 2011， 18(22)：3145-3146. 4邱骏 .妇科腹腔镜手术 73 例并发症的临床分析 J.实用妇产科杂志， 2010， 26(3)： 212-215. 5张彩宇 .妇
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