1、 - 1 - 附件 1 徐州市科学技术 进步 奖推荐书 （ 2017年度） 一、项目基本情况 成果类别： 项目名称 完成单位 主要完成人 推 荐单位（盖章） 学科分类 名 称 1 代码 2 代码 3 代码 所属国民经济行业 任 务 来 源 具体计划、基金的名称和编号： 授权发明专利（ 件 ） 授权的其他知识产权（ 件 ） 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 - 2 - 二、项 目 简 介 （限 1200字） - 3 - 三 、主要科技创新 （限 5页） - 4 - 四、第三方评价 - 5 - 五、推广应用情况、经济效益和社会效益（基础类可以不填） 1、推广应用情况 - 6 -
2、 2、近 二 年直接经济效益 （社会公益类可以不填） 单位：万元人民币 完成单位 其他应用单位 年 份 新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润 累 计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3、社会效益（限 200字） - 7 - 六、代表性论文 论 著情况 （ 应用类可以不填） 1、 代表性 论文 论 著目录（不超过 20篇） 序号 论文专著名称 /刊名 /作者 影响因子 年卷页码（ XX年 XX卷 XX页） 发表时间 （年 月 日） 通讯作者 第一作者 SCI他引次数 他引总次数 是否国内完成 - 8 - 2、代表性论文 论 著被他人引用的情况（不超过 20篇） 序号 被引论文 论
3、著名称 题目 引文 题目 /作者 引文 刊名 /影响因 子 引文发表时间（ 年 月 日） - 8 - 七、主要知识产权目录 （不超过 10件） 序号 知识产权 类别 知识产权具体名称 国家 （地区） 授权号 授权日期 证书编号 权利人 发明人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：上述 10件主要 知识产权 包括 著作权、商标权、技术秘密、动植物新品种审定、新药证书、医疗器械注册证书、农药、食品或饲料添加剂 等 其他 知识产权情况。 - 9 - 八 、主要完成人情况 姓 名 性 别 排 名 出生年月 民 族 国 籍 居住 地 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 办公电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 技术职称 最高学位 曾获国家、省、市科技奖励情况 参加本项目的起止时间 对本项目贡献：（限 300字） 声 明 本人严格按照徐州市科学技术奖励办法和市科学技术局对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保 密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。 如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 单位（公章）： 年 月 日
