1、血小板相关指标和凝血功能检测对慢性肝病治疗意义的探讨 摘要 目的 研究慢性肝病患者血小板计数相关指标和凝血功能试验结果在各期肝炎病情中的变化，监测患者的肝损程度。方法 85 例健康体检者为对照组， 276 例慢性肝病患者为观察组，用血液分析仪测定血小板计数（ PLT）、血小板压积（ PCT）、血小板平均体积（ MPV）、血小板分布宽度（ PDW）、大血小板比率（ P-LCR）水平；用血凝仪测定凝血酶时间（ TT）、凝血酶原时间（ PT）、凝血酶原时间国际标准比值（ PT-INR）、部分活化凝血活酶时间（ APTT）、 纤维蛋白原（ FIB）浓度。 结果 慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎、肝癌组 MP
2、V、 P-LCR、 TT、 PT、 PT-INR、 APTT 测定值均高于对照组； PLT、 PCT、 FIB 测定值低于对照组； PDW 均值增大，表明患者血小板体积不均一性增大。结论 血小板计数相关指标和凝血功能检测可作为监测慢性肝病患者病情进展及严重程度的重要指标。 关键词 血小板；凝血功能；肝病；慢性 中图分类号 R446.1文献标识码 B文章编号 1673-9701（ 2014） 16-0073-03 Discussion of parameters of platelet and blood coagulation for the treatment of chronic live
3、r diseases SHAO Junliang1 LI Shibo2 LI Yuncheng2 1.Department of Clinical Laboratory， the Affiliated Zhoushan Hospital， Wenzhou Medical College， Zhoushan 316004， China; 2.Department of Infectious Diseases， the Affiliated Zhoushan Hospital， Wenzhou Medical College，Zhoushan 316004， China Abstract Obje
4、ctive To investigate the parameters of platelet and blood coagulation in patients with chronic liver disease in each period， monitoring liver damage degree of patients. Methods Eighity-five healthy cases were chose as controls， while 276 patients with chronic liver disease as the observers. The leve
5、ls of platelet（ PLT）， thrombocytocrit（ PCT），mean platelet volume（ MPV） and platelet distribution width（ PDW）， the ratio of large platelet（ P - the LCR） were detected by the blood analyzer; Blood coagulation analyzer was used to detect thrombin time（ TT）， prothrombin time（ PT），prothrombin time（ PT -
6、INR）， activated partial thromboplastin time （ APTT）， fibrinogen（ FIB） . Results The level of MPV，P-LCR， TT， PT， PT INR and APTT were higher in chronic hepatitis， cirrhosis， severe hepatitis and hepatocellular carcinoma compared to controls（ P0.05） whereas PLT， PCT and FIB were lower（ P 0.05） ; The i
7、ncreased of PDW promoted the distribution curve changed. Conclusion The parameters of platelet and blood coagulation can be used as an important biomarkers in the progression of patients with chronic liver diseases. Key words Platelet; Blood coagulation; Liver disease; Chronic 肝脏不仅是人体解毒、生物转化的重要脏器，更是
8、许多凝血因子、凝血抑制剂、纤溶蛋白的生成场所。 PT、APTT、 TT与肝受损程度及病情的发展密切相关，其延长的程度和肝脏受损程度与肝脏合成各因子水平的减低呈正相关。随着病情的加重，几乎所有 PT和 APTT 的均数和异常率都逐渐增高 1。多项试验研究发现慢性肝病还存在纤溶亢进现象，凝血活性降低和纤溶亢进可导致机体具有出血倾向2。血小板来源于骨髓中成熟巨核细胞，血小板减少是慢性肝病和肝硬化的一个显著特征，另外除了数量减少，研究 发现慢性肝病患者血小板还存在功能缺陷 3。慢性肝病患者由于病毒长期侵染和肝损导致血小板数量、生理特性和功能均会有不同程度的改变；而对血小板计数相关指标和凝血功能试验的结
9、果进行监测，可在很大程度上了解慢性肝病患者病情的变化，从而为相应的临床诊治提供帮助。 1 对象与方法 1.1 研究对象 所选患者均为 2010年 5 月 2012年 12月由我院肝病门诊确诊的肝病患者共 276 例，男 206 例，女 70 例，平均年龄 35.20 岁，根据病症分为四组，其中慢性肝炎 87 例、肝硬化 75 例、重症肝炎 53 例、肝 癌 61 例，临床诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（ 2010 年版） 4的诊断标准；健康体检者（ 对照组） 共 85 例，男 61 例，女 24 例，平均年龄36.11 岁。 1.2 方法 用 EDTA-K2 抗凝试管采集受试对象静脉血 2 mL
10、，用于血小板相关指标测定；用枸橼酸钠抗凝试管采集受试对象静脉血 2 mL颠倒混匀 34 次、分离血浆，用于凝血功能检测。采用美国贝克曼公司库尔特 LH-750 血液分析仪测定血小板各相关参数； IL 公司 ACL-TOP 血凝仪测定凝血五项指标。仪器质控完备，试剂均为仪器配套试剂。所有样 本均在规定时间内测试完成。 1.3 统计学分析 应用 SPSS16.0 软件进行统计分析，计量资料以（ x s）表示，组间比较采用 t 检验， P 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 各型肝炎患者血小板参数（血小板计数排除 EDTA，胆红素等引起的假性减低） 慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎、肝癌组
11、P-LCR 结果均高于对照组（ t 值分别为 7.569、 9.140、 5.775、 12.184， P 均 0.01）， PLT（ t 值分别为 -4.572、 -41.722、 -34.859、 -37.888）和 PCT（ t 值分别为 -5.573、 -37.225、 -31.306、 -31.303）结果低于对照组，差异有统计学意义（ P 均 0.01）；肝硬化、重症肝炎、肝癌组 MPV 大于对照组（ t 值分别为 8.250、 7.563、8.294， P 均 0.01）；慢性肝炎 MPV 与对照组相比较差异无统计学意义（ t 值为 0.325， P=0.75）；肝硬化、肝癌组
12、PDW高于对照组，差异有统计学意义（ t 值分别为 3.980、 3.917，P 均 0.01 ）；慢性肝炎和重症肝炎 PDW 与对照组相比较差异无统计学意义（ t值分别为 1.961、 1.464， P值分别为 P=0.05、P=0.15），见表 1。 表 1 各类慢性肝病患者血小板参数变化比较（ x s） 2.2 凝血功能检测结果 慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎、肝癌组 TT（ t 值分别为6.030、 10.758、 10.126、 7.477）、 PT（ t 值分别为 5.181、 17.700、14.983、 14.738）、 PT-INR（ t 值分别为 5.405、 5.294、 4
13、.180、5.125）结果均高于对照组，差异有统计学意义（ P 均 0.01）；肝 硬化、重症肝炎、肝癌组 APTT 结果均高于对照组，差异有统计学意义（ t 值分别为 15.602、 24.646、 19.417， P 均0.01）；慢性肝炎 APTT与对照组比较差异无统计学意义（ t值为 1.909， P=0.06）。肝硬化、重症肝炎、肝癌组 FIB 结果低于对照组，差异有统计学意义（ t 值分别为 -3.303、 -13.170、-15.619、 -12.088， P 均 0.01）。见表 2。 表 2 各类慢性肝病患者凝血功能结果变化比较（ x s） 3 讨论 血小板由骨髓巨核细胞分化
14、发育释放而来，主要参与机体凝血机制，血小板的数量、结构、形态、生理生化性质的改变均可导致凝血功能障碍 5。造成血小板减少的因素包括脾脏对血小板的阻滞、血小板生成减少和破坏增加。慢性肝病患者往往由各种肝炎病毒感染引起，肝病病毒抗原吸附于成熟和未成熟血小板表面，并与相应的抗病毒抗体结合，血小板被脾脏内单核巨噬细胞系统破坏 6。有研究称肝病患者脾亢使全身血小板的 50% 90% 被阻留在脾脏，导致外周血小板减少 7；病毒感染还引发机体免疫异常和自身免疫反应，而慢性肝病患者由于病情长久反 复更容易诱导机体产生各种抗血小板抗体，而致输入和自身血小板破坏增加；肝功能受损还导致促血小板生成素（ TPO）水平
15、减低，而脾脏淤血又使 TPO 降解增加；李琴 8等研究表明：随着肝脏损伤的加重， PLT 和 TPO 水平逐渐下降，两者之间存在正相关。本调查显示所有慢性肝病患者 PLT 和 PCT 均存在不同程度下降，与对照组比较差异显著（ P 均 0.01）。肝脏是人体解毒和生物转化最重要的脏器，长期肝损导致其清除血液内毒素能力减弱，致使循环血中血小板聚集、活化并损伤增加。外周血小板减少刺激骨髓巨核细胞增殖、释放加快，循环血小板呈 “幼稚化”（即网织血小板），体积增大且不均一，血小板指标表现为 PDW 值和 MPV、 P-LCR 值不同程度增大；其次，可能因为肝脏受损，导致网上内皮系统亢进，血小板在体内各
16、种致聚物质作用下出现聚集倾向造成“假性” MPV、P-LCR 值增大。由于 MPV 的大小反映血小板所含颗粒和血小板活性物质的多少，随着 MPV 的增大，血小板聚集和释放功能明显增强。根据 Besseman 对血小板数量减少进行 PLT和 MPV 检测，发现免疫作用对血小板破坏增多时表现为 PLT减少而 MPV 变大，若骨髓抑制使血小板减少时表现为 PLT减少 MPV 也变小 9。本文中肝硬化、重症肝炎、肝癌组MPV 与对照组比较存在显著性差异（ P 0.01），而慢性肝炎组 MPV 与对照组无差异（ P=0.75），可能与前者肝病严重、肝脏失代偿程度有关。血小板数和功能改变与肝脏的再生关系密
17、切。国外有研究发现，在血小板增多的条件下，切除小鼠 90%的肝脏可有肝再生，生存率较血小板正常组增加 10。还有一些研究认为血小板减少可以加重肝纤维化，如Kodama 等 11研究发现，血小板可以通过肝细胞生长因子（ HGF） Met 信号途径抑制型胶原的表达，从而起抗纤维化作用。肝脏是合成凝血因子及其 抑制物的主要场所。慢性肝病时（除、因子外）几乎所有凝血因子合成减少；各种营养物质（特别是维生素 K）吸收障碍，以致维生素 K 依赖因子、合成不足。肝细胞受损使得清除纤溶酶和活化的凝血因子能力下降；肝素酶合成减少，灭活肝素能力下降，血浆肝素含量上升。以上因素共同作用导致 TT、PT、 APTT
18、延长， PT-INR 增大；纤维蛋白原合成减少、纤溶增加而导致 FIB 下降。虽然存在某些促凝机制：受损的肝细胞和活化的库夫氏细胞清除凝血因子的能力下降导致凝血功能亢进；坏死的肝细胞可以释放促凝蛋白进入到外周血中激活机 体的凝血功能；受内毒素活化的凝血因子和多种炎症介质如白细胞介素、肿瘤坏死因子可以直接激活促凝蛋白，但是由于肝脏损伤导致凝血因子产生减少程度远大于以上促凝机制所起的作用，所以慢性肝病患者体内处于一种低凝血状态 12。另外通过实验结果观察发现：与肝细胞受损程度呈负相关的是 PLT、 PCT、 FIB，而 PT、 APTT、 TT与受损程度呈现正相关，受损越严重，凝血机制越差 13。
19、尤其是患者病情由慢性肝炎进展为重症肝炎或者肝硬化、肝癌时，血小板和凝血功能各指标呈明显改变使得患者的出血风险明显增大。 综上所述， 同时检测凝血功能和血小板相关指标可用于慢性肝病病情变化的监测，对医生及时了解患者肝损程度、调整治疗方案、抢救患者生命具有重要的指导意义。 参考文献 1孙洪坤，王娇婷，张晨峰，等 . 慢性肝病常用血清学指标的回顾性分析 J. 胃肠病学和肝病学杂志， 2013， 22（ 9）：936-938. 2Ferro D， Celestini A， Violi F. Hyperfibrinolysis in liver diseaseJ. Clin Liver Dis， 200
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