1、伤口护理,-ICU,学习大纲：,伤 口,伤口是因物力、机械、热力、低温、化学物质及生理异常等因素造成人体皮肤的缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损。,分类：,按伤口开放分： 按污染程度： 按愈合时间： 按受伤类型：,伤口的分类,急性伤口是指自创面形成的前2个星期 内的所有创面。手术切口(Surgical incision)皮肤擦伤（Abrasion）烧伤（Burns） 供皮区（Donor site）,慢性伤口在急性伤口的基础上，由于某些 不利的影响因素如感染、异物等 导致创面愈合过程受阻，愈合过 程部分或完全停止，使创面愈合 时间超过2个星期。褥疮（Pressure sor
2、es）下肢血管性（动脉性/静脉性） 溃疡（Leg Ulcer）糖尿病性足溃疡 (Diabetic foot)其他难愈合创面 （Hard-to-healing）,伤口的分类：,1988年由美国护理学杂志从欧洲引进了创面RYB分类方法RYB方法将II期或延期愈合的开放创面（包括急性和慢性创面）分为红、黄、黑及混合型。,红色创面，创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期；加以保护。,黄色创面，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，清创和控制感染。,黑色创面，含有坏死组织，同样无愈合倾向。应进行彻底清创（自溶/外科）。,包含两种或两种以上的颜色，去除黑、黄伤口，尽快达到红色创面期。,伤口愈合：,愈合过程分为三
3、期：炎症期、增生期、稳定期,特征：鲜红色、 伤口缩小、上皮增生覆盖时间：1-21天,特点：红肿热痛时间：0-5天,特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。时间：21天至数月,炎症期,增生期,稳定期,伤口评估：,整体评估： 年龄、 营养、 组织血流灌注 免疫系统功能 神经系统功能 凝血系统功能 特殊性质的药物,伤口局部评估：,伤口的类别：,伤口的外观：,表皮增生,肉芽生长,伤口渗液：,废物,渗液颜色的意义：,伤口周围皮肤：,肿胀,色素沉着,评估： 每例患者在每次揭除敷料 时的疼痛程度。判断标准为：0为无痛， 1-3分轻微疼痛 4-6分为中度疼痛 7-9分为重度疼痛 10分为剧烈疼
4、痛,数字化疼痛记分表（NPIS）,疼痛评估,伤口评估：,测量伤口记录=长宽深(厘米)：与人体纵轴平行的为长，与人体纵轴垂直的为宽。深：基底部最深的颜色。,脚,头,伤口测量,使用测量工具或参照物,伤口尺 棉棒 换药器械,伤口评估：,潜行深洞/坑道,举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行； 四点有4厘米的窦道.,伤口评估结果与记录,伤口评估记录表姓名： 性别： 年龄： 病区/床号： 住院号： 评估日期 伤口评估：伤口类型：外科伤口 / 压疮 /糖尿病溃疡 / 静脉溃疡 / 动脉性溃疡 / 癌性伤口 / 放射性损伤 / 瘘管 / 其他程度/分期：部位：；范围：；潜行：伤口清洁程度：清洁伤口 /
5、 污染伤口 / 感染伤口伤口基底部颜色：红色组织；黄色组织；黑色组织伤口渗液：量：少量；中等；大量颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；疼痛：局部 / 全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理：影响伤口愈合的因素：全身性： 年龄 / 营养不良 / 糖尿病 / 神经系统疾病 / 免疫抑制剂 / 凝血机制不全 / 药物 / 激素局部因素： 感染 / 结痂 / 异物 / 水肿 / 干燥 / 渗液过多,伤口护理程序：,伤口的清洁伤口冲洗伤口填充采集培养清创记录,伤口的清
6、洁,开放伤口,线性伤口,冲洗：,1、准备冲洗液2、彻底冲洗整个伤口3、清洁擦干皮肤4、遵医嘱包扎或覆盖伤口,确认填充物湿润填充伤口用无菌纱布擦干伤口,伤口填充：,伤口培养菌的保留：,十点法：用生理盐水冲洗伤口去掉过多的分泌液以十点的方式抹拭直接取基底部创面标本， 不要取渗液（可能有杂菌）,、级压疮：黄色腐肉、黑色焦痂的清创（自溶清创）,清创：,患者男性，68岁，膀胱癌晚期，长期卧床，由于二便浸渍导致发生骶尾部水疱并破溃，渗出量中等，清创后使用水胶体敷料,案例分享：,使用水胶体敷料第1天后，发白，更换,第3天后，创面减小，渗出减少，上皮爬行，继续使用,第8天后改用水胶体超薄敷料,第11天痊愈,谢谢！,
