1、关于颈源性头痛的思考,定义,颈源性头痛是指：由颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的一组综合征。,历史背景,1983年，Sjaastad首次提出“颈源性头痛”的概念。 1988年由国际头痛协会（International Headache Society）发表的头痛症、脑神经痛以及面痛的诊断标准中，颈源性头痛并未被公认为一种独立的头痛类型。 1990年， Sjaastad首次制定了颈源性头痛的标准,1990年，Sjaastad提出的诊断标准,间歇性或持续性头痛(初起多呈单侧)同时伴有同侧颈枕部或(及)肩部疼痛酸困、僵硬等症状。颈部肌肉紧张，压痛明显
2、，横突压痛阳性，并向同侧头部放射。引颈试验阳性。枕大神经阻滞后疼痛减轻。X线片可见上位颈椎(C1-C3)移位，齿状突轴心偏移，生理性前凸消失、变直，甚至反张，颈椎骨质增生等征象。排除颅脑器质性疾病、五官科疾病、颈部肿瘤、结核等引起的头痛。,1994年，国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain）首先正式承认颈源性头痛的定性和分类，并且公布了其诊断标准 1998年，Sjaastad等人修正了颈源性头痛的诊断标准，即目前国际颈源性头痛研究组（Cervicogenic Headache International Study Gr
3、oup ，CHISG)所提出的标准。,2004年，国际头痛协会暂时接受颈源性头痛为一种独立的头痛类型，并在国际头痛症分类修订版（International Classification of Headache Disorders ，ICHD-II)中发布。,2004年8月由国际头痛协会制定的颈源性头痛的新诊断标准,A.疼痛，起源于颈部的牵涉痛，并且被发现于一个或多个头部或面部区域，并符合C和D的标准B.根据临床、实验室、和/或影像学证据显示，在颈椎或颈部的软组织存在功能紊乱或损伤，已知其为头痛病因或一般情况下可视为头痛病因的。C.基于以下至少一项，并有证据证明疼痛可以归因于的上颈部功能紊乱或损
4、伤：临床体征的证据显示头痛的原因与颈部有关对颈部结构或神经分布区的诊断性阻滞后或使用其他充分处理后，头痛消失D.在成功治疗导致组织功能紊乱和损伤后的病因后，3个月内疼痛消除。,发病机制（1）会聚理论,三叉神经支配区疼痛：眶部和额颞部。受C1-C3神经支配的颈部结构引起的牵涉痛。受高位颈神经支配的结构发生病变 伤害性信息的传入 通过C1-C3颈神经传人纤维与三叉神经传人纤维发生会聚 伤害性信息的传递发生紊乱 形成一种牵涉痛。推断：对发生病变的颈神经根进行镇痛消炎治疗，就可以阻断这一伤害性信息的传递过程。各种神经阻滞治疗方法的基本原理。,三叉神经核尾部,眶上神经,枕神经,神经解剖学和神经生理学,三
5、叉神经脊束核尾部延伸到脊髓上位3到4阶段的背角外层。这就是所谓的三叉神经颈核(trigeminocervical nucleus)，这一结构同时接受三叉神经和三条上位颈神经的传入信号。在这两方面传入之间产生的会聚作用解释了颈-三叉神经的痛觉分配。因此，起源C1-C3支配区产生的疼痛可以在受三叉神经支配的区域被感知到，如眶部和额颞部。,发病机制（2）炎性机制,Martellett发现血清中IL-和TNF-水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康人。Zicari 等发现NO途径活性高于偏头痛和丛集性头痛患者。文献少，有争议。,电生理检查的价值,继发性三叉神经功能障碍可能与颈源性头痛有关，三叉神经感觉功能
6、障碍和广泛的感觉功能障碍患侧广泛的痛阈值降低现象。头部以外广泛存在温度觉阈值升高的现象。实验性的颈部肌肉疼痛导致三叉神经开口反射兴奋度升高硬脊膜神经元的中枢致敏（但可能与紧张性头痛及偏头痛也有关）,三叉神经核尾部,眶上神经,枕神经,瞬目反射（blink reflex, BR）,瞬目反射（blink reflex, BR）是众多脑干反射的一种，常用来评价脑干的病理过程以及三叉神经和面神经功能的完整性。通过BR来研究颈源性头痛的发病机制。,R1,R2,R2,刺激侧,对侧,瞬目反射的操作,对应波形,T sand发现，在刺激患侧后，颈源性头痛的患者的R2幅度明显低于对照组，这可以为颈源性头痛在病理生理
7、学上不同于偏头痛和紧张性头痛提供证据。M. De Marinis提出质疑：可能是因为刺激强度过低所引起。将来的研究必须对BR的操作方法进行规范。,思考（1）-额眶部疼痛在诊断中的重要性,Sjaastad在1990年提出的诊断标准中：单侧性和由颈部起源向额眶部扩散这两项标准的价值，在以后的研究中得到广泛认可。Antonaci认为这非常具有特异性，Biondi认为这是由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布，使三叉神经眼支与高位颈神经可发生会聚的程度最大。不合并额眶部疼痛的患者在诊断和治疗预后方面是否存在差异？,思考（2）-以往文献存在诊断分类问题,以往的大量文献中病例分组的可靠性存在巨大疑问
8、。2000年以前的文章中，大量颈源性头痛的病例被归类于偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等类型。怀疑态度的学者：拒绝在临床诊疗和科研观察中使用颈源性头痛的诊断标准。接受态度的学者：过度诊断。,思考（3）-牵涉痛,颈肩痛可以导致头痛，但是，头痛也可以造成颈部和肩部的疼痛。三叉神经眼支与高位颈神经发生的会聚中，兴奋的传导是多方向的。谁先谁后？,思考（4）-三叉神经是否存在功能障碍,既然颈源性头痛中的额眶痛是牵涉痛，三叉神经是否受累发生病理改变？BR反应的是一个复杂的传导通路的完整性，其中任何一个环节的病变都可能造成BR的变化。,思考（5）-电生理学的应用潜力极大,局限性：干扰和伪值的困扰，其特异性有争议瞬目反射技术操作方便，而且无创，比较容易得到患者的配合，并且可以反复多次测量，应用价值潜力极大。缺乏较大样本的研究，缺乏对患者疗效的连续观察。,
