1、,关节置换术常伴大量失血,髋、膝关节置换围术期总失血量1000ml,增加手术风险,输血带来疾病传播风险和经济负担,关节置换术后输血率高,来自卫计委关节置换术安全性评价数据库-26家医院20591例住院数据（截止2016.3.9）,输血率(%),纤溶致关节置换围术期出血,手术创伤,止血带缺血再灌注,纤溶反应,大量隐性失血,60%,关节置换术后6小时纤溶高峰,THA/TKA的D-Dimer水平，术后6小时纤溶达最高，持续到术后18小时,Blani A,et al.Thrombosis Research 131 (2013) e6e11,关节置换术后VTE发生率高,DVT发生率(%),吕厚山,等.
2、中华骨科杂志. 1999;19:155-6. 余楠生,等. 中国骨科 .2005; 1: 44-8. 邱贵兴,等.中华骨科杂志. 2006; 26:819-22. Piovella F, et al. J Thromb Haemost. 2005; 3: 266470.,止血,VTE风险增加,出血风险增加,矛盾,抗凝,止血与抗凝：我们需要平衡,出、凝血机制的平衡,关节置换即使不接受抗凝，仍然存在出血风险,荟萃分析，纳入52项研究，包含11,000例THA患者，图为安慰剂治疗组患者出血发生率,伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血
3、肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿）,J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):929-38,ACCP 9指南：骨科大手术出血危险因素,未接受抗凝治疗的关节置换术患者，其大出血风险介于1%-2%,活动性出血既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症重度肾衰竭/肝衰竭急性脑卒中未控制的高血压术前4h内或术后12h内接受腰椎穿刺术、硬膜外或脊椎麻醉合并使用抗凝血药、抗血小板治疗或溶栓药物,ACCP 9骨科手术患者VTE预防指南2012,Falck-Ytter Y, et al. Chest. 2012;141(2
4、 Suppl): e278S-325S,其它出血影响因素,抗凝仅是众多关节置换术后出血的影响因素之一！,Aglitti P. et al., Clin Orthop. 2000:371:169-177; Ranawat CS., J Bone Joint Surgy Br. 1991:73(5):779-782;Royston D. et al., Int Anesthesiol Clin. 1995;33(1):155-179; Charalambides C. et al., Acta Orthop. 2005:76(1):89-94;Zohar E. et al., Anesth Ana
5、lg. 1999;89(6):1382-1387；Molloy DO., et al., J Bone John Surg Br. 2007:89(3):306-309,接受预防抗凝，严重出血发生率很低,注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症,严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率很低,33个随机对照临床试验，33813例接受基本外科手术患者，评价药物预防*及其出血并发症发生率,Arch Surg, 2006;14: 790 - 799,关节置换术出血可防可控,预防出血三步走,及早发现，及时处理,可防,可控,术前：积极评估危险因素,中华关节外科杂志2009，vol 12,
6、 no3 p733-737；中华外科杂志2009,vol47,no5；中国修复重建外科2006vol 20,no 5 P611,术前：充分评估药物影响,类别,药物,COX-1抑制剂,阿司匹林，非甾体类抗炎药,二磷酸腺苷受体阻滞剂,氯吡格雷，噻氯吡啶,磷酸二酯酶抑制剂,双嘧达莫,抗血小板药物,Bruce W, et al. ANZ J Surg. 2012 Nov 1.,术中：合理选择，精细操作,术式,纤溶抑制剂应用,麻醉方式,使用生物蛋白胶,彻底止血,人工假体选择,减少,术中出血,AG et al., Knee. 2004;11(4):312-317; Zohar E . Et al,., A
7、nesth Analg. 1999; 89(6):1382-1387; Charalambides C. et al., Acta Orthop, 2005；76（1）：120-124,控制性降压减少手术出血,人为的将平均动脉血压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmHg），使手术野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。收缩压控制在110-90mmHg，可有效减少出血。,中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7,止血带释放时机影响,加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素,Timo
8、thy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295,抗纤溶药物,目前应用的抗纤溶药物主要为氨甲环酸类，包括6-氨基已酸、氨甲苯酸与止血环酸（氨甲环酸，TXA）。氨甲环酸类为合成的赖氨酸类似物，能可逆性与纤溶酶原赖氨酸结合位点结合，通过竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，减少纤溶酶的活性，达到抑制纤溶的效果。,术中：合理选择，精细操作,减少纤溶酶激活，减少纤溶、稳定纤维血栓，减少出血,因此，抗纤溶药物是理想的围术期止血药,氨甲环酸可显著降低输血率,2015年输血率2%,来自卫计委关节置换术安全性评价数据库-四川大学华西医院5265例髋、膝关节置换术患者自2
9、013年起应用氨甲环酸观察数据,氨甲环酸可明显减少围术期出血,氨甲环酸（Tranexamic Acid， TXA）作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用,共识推荐：THA：切开皮肤前5-10min， TXA 15-20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1-2g局部应用TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10 min， TXA 15-20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1-2g局部应用,中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案专家共识,中华骨与关节外科杂志,2015.8(4):281-285,中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶
10、药序贯抗凝血药应用方案专家共识,术中：合理选择，精细操作,美国Mayo Clinic研究院一项回顾性研究，14,100个髋、膝关节置换术案例入组，经排除后，对11,175例患者进行分析发现，发现患者使用氨甲环酸不增加VTE风险,J Arthroplasty. 2014 Sep 6. pii: S0883-5403(14)00611-1. doi: 10.1016,P = 0.939,为什么TXA减少出血，不增加VTE风险？,血栓vs出血:孰轻孰重 ？,出血可防可控 - VTE隐匿性高,可致命,约80%的DVT是无临床症状的超70%致死性PE是通过尸检发现的,小出血：5.6%大出血：0.3%致命
11、性出血：0.1%,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826;Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,Bruce W, et al. ANZ J Surg. 2013;83(4):222-9. Adie S, et al. J Arthroplasty. 2010;25(5):709-15. Tai TW, et al. J Arthroplasty. 2010;25(8):1240-5,外科手术接受抗凝，严重出血发生率很低,注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症,严重出血并
12、发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率很低,33个随机对照临床试验，33813例接受基本外科手术患者，评价药物预防*及其出血并发症发生率,Arch Surg, 2006;14: 790 - 799,术后24h是VTE的高风险期，需尽早启动抗凝,发现DVT的构成比,纳入1306例行骨科大手术TKA、THA或股骨骨折手术患者，所有患者均接受依诺肝素40mg/d预防血栓，评估PE或和DVT的发生率及影响其进展的因素,抗凝启动时间,中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识,中华骨与关节外科杂志,2016.9(1):1-7,髋、膝关节置换术后6h后应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗
13、凝药若个别患者术后6-8h后仍有明显出血，可酌情延后应用抗凝药,新型口服抗凝药，为临床提供了更好选择,研发趋势：从注射向口服从多靶点向单靶点从IIa因子向Xa因子从间接抑制向直接抑制,低分子肝素，抗凝血以外的作用,血小板聚集,炎症反应,细胞增殖,利伐沙班单靶点直接抑制Xa因子,拜瑞妥,利伐沙班显著降低PE及死亡风险,每1000例患者，可进一步减少4例PE及死亡,对利伐沙班的3项III期临床研究进行汇总分析，纳入9581例THR/TKR后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响。利伐沙班组包括4657例患者，剂量为10mg，一日一次；依诺肝素组包括469
14、2例患者，剂量为40mg，一日一次,Eriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44.,相比LMWH，利伐沙班不增加伤口并发症,出血性伤口并发症,术后伤口感染,1. Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:276575; 2. Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; 3. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; 4. Turpie AGG et al, Lancet 2009, 373, 167
15、3-1680;,利伐沙班无HIT风险，更安全,Jang IK,et al. Circulation. 2005;111:2671-2683,HIT发生率(%),4.8%,0.6%,0%,肝素治疗人群HIT发病率0.5%-5%，而病死率高达30%,II型HIT最常见并发症：深静脉血栓形成肢体坏疽局部皮肤损害全身反应,临床用药方式的选择,一日一次,注射,口服,药物选择原则可口服，不注射；可一日一次，不一日两次,围术期给予氨甲环酸，可有效降低输血率、炎症反应，减少瘀斑和肿胀利伐沙班高效抗凝，较低分子肝素进一步减少PE及死亡风险,骨科大手术止血与抗凝目标减少出血，降低VTE,关节置换术出血可防可控,优化围术期止血与抗凝平衡,出血受多因素影响，不仅与使用抗凝药物相关术前、术中、术后综合管理降低出血风险术后出血：及早发现，及时处理,
