1、全膀胱切除手术配合,手术室 -曹丽 2018-12-26,手术类型,全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。 根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管)；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,适应证,1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。2.反复发作的多发性乳头状癌。3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为级者。4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。7.顽固性间质
2、性膀胱炎。,术前准备,1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。6.备血10001500ml。,物品准备,一般用物：敷料包、手术衣、盆包、上腹包、无菌手套、吸引器、22号刀片、15号刀片、消融电极（所以物品多备）。特殊物品：0号薇荞线、4-0、5-0
3、薇荞线、输尿管导管、硅胶管、双腔尿管、凡士林纱布、慕斯线（3-0、2-0、1-0）、20毫升注射器。特殊器械：膀胱包、肠钳包、超声刀等。,麻醉方式手术体位,全麻或连续硬膜外麻醉 头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高,手术步骤,1、切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺（图1 ）,推开膀胱前上方的腹膜,2、探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为
4、不能切除的依据。,3、切断输尿管在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下45cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短)。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作图1 。,分离右侧输尿管,显露左侧输尿管及膀胱,4、分离膀胱继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，
5、直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部图1 。,切断输尿管,分离膀胱至前列腺顶部,分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉图1 。,切断耻骨前列腺韧带,5.切断尿道将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎图1 。,切断、上翻尿道,6.局部清除将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎图1 。,切断、缝扎前列腺侧韧带,将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之
6、内及腹主动脉分叉之下的淋巴结)一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条图1 ；如仍不止，可留置纱布塞条。,整块切除膀胱后,膀胱窝放置香烟引流,7.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见肠膀胱扩大术)。8.引流、缝合在膀胱窝置34根香烟引流，切口逐层缝合图1 。,术中注意事项,1.注意防止直肠的损伤在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。2.防止阴部血管丛出血在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。,谢谢！,
