1、医学原虫概论（Introduction of Protozoa),陈 琳 linchennjmu.edu,一、形态,呈球形、卵圆形或不规则形由胞膜、胞质和胞核组成,原虫是单细胞的真核生物，具有独立完成生命活动所需的全部生理功能,细胞膜（单位膜的结构） 保护自身稳定 参与与宿主相互作用 参与虫体的感觉、运动、侵袭、摄食、营养、排泄等生理功能细胞质 基质 外质（运动、摄食、呼吸等）和内质（营养存储、代谢） 细胞器 膜质细胞器，如线粒体、高尔基体、内质网等；营养细胞器，如胞口、胞咽等；运动细胞器，如伪足、鞭毛、纤毛等 内含物 如食物泡、糖原泡等细胞核 由核膜、核质、核仁、染色质组成 泡状核（多见）、
2、实质核,二、生理,运动 运动方式：伪足运动（阿米巴）、鞭毛运动、纤毛运动 滋养体(trophozoite) 能运动的原虫生活史阶段 包囊(cyst) 滋养体可分泌外壁，由运动转为静止 摄食 表膜吸收小分子营养；吞噬、吞饮、胞口摄取食物 代谢 能量代谢与合成代谢大体符合寄生虫代谢特征 生殖 无性生殖、有性生殖或两者兼有 无性生殖 二分裂；多分裂；出芽生殖 有性生殖 接合生殖；配子生殖,三、生活史类型,人际传播型 生活史只需一个宿主，完成生活史只需一个宿主，通过直接或间接方式由感染者传播至易感者 生活史只有滋养体阶段 阴道毛滴虫 生活史有滋养体和包囊两个阶段 多数肠道寄生阿米巴、鞭毛虫、纤毛虫循环
3、传播型 完成生活史需要一种或一种以上脊椎动物，进行有性和无性生殖的世代交替，如刚地弓形虫虫媒传播型 通过媒介昆虫传播的原虫，此类原虫需在媒介昆虫体内发育、繁殖至感染阶段再进行传播，如人疟原虫、利什曼原虫,四、致病特点,增殖 虫血症 破裂 如弓形虫寄生的有核细胞，疟原虫寄生的红细胞压迫 如弓形虫的包囊阻塞 如疟原虫扩散 原位扩散、血行播散等机会性致病 有些原虫对健康人不表现出明显的致病性，但在一些极度营养不良、晚期肿瘤、长期使用激素或其他免疫抑制剂以及艾滋病等免疫功能受累宿主（immune compromised host），常引起急性感染或严重病症，这些寄生虫称为机会性致病原虫(opportu
4、nistic protozoa)，如肺孢子虫、隐孢子虫、弓形虫等.,Classification of protozoa,Amoebae,Flagellates,Sporozoa,陈 琳 linchennjmu.edu,叶足虫 溶组织内阿米巴 鞭毛虫 杜氏利什曼原虫 阴道毛滴虫 蓝氏贾第鞭毛虫孢子虫 疟原虫 刚地弓形虫 隐孢子虫 卡氏肺孢子虫,形态生活史致病诊断流行与防治,阿米巴感染,溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）,Amoebic Infections,叶足虫纲（Class Lobosea),Contaminated water is a source of in
5、fection.,Infection is common in developing countries where sanitation is poor.,内阿米巴(Entamoeba)溶组织内阿米巴(E. histolytica)结肠内阿米巴(E. coli)哈门氏内阿米巴(E. hartmani)齿龈内阿米巴(E. gingivalis) (口腔)微小内蜒阿米巴(Endolimax nana)布氏嗜碘阿米巴(Iodamoeba butschlii),致病,消化道阿米巴,形态,溶组织内阿米巴滋养体圆形或椭圆形虫体，内质颗粒小而均匀，含有染成蓝黑色的红细胞，细胞核1个，核膜内缘有一层排列整齐
6、的染色质粒（核周染粒），核中央有一小而圆的核仁。,铁苏木素染色,碘染,溶组织内阿米巴滋养体,吞入的红细胞,细胞核：核仁位于中央，核周染色质粒分布均匀,伪足,E. histolytica trophozoite,These photographs taken at an interval of 4 seconds illustrate stepwise the process of phagocytosis (starch granule) in Entamoeba. Phase contrast 1000,Phagocytosis and motivation,Micrograph of a
7、trophozoite ingesting a red blood cell derived from its host.,一核包囊,二核包囊,拟染色体为黑色棒状未成熟包囊可见糖原泡（空泡状）,四核包囊-成熟包囊,各种溶组织内阿米巴包囊（铁苏木素染色）,溶组织内阿米巴包囊,溶组织内阿米巴成熟包囊,Mature E. histolytica Cyst,1-4 个圆形核，核周染粒分布均匀,包囊呈圆形壁厚,滋养体去向：侵入肠黏膜肠溃疡 血行播散异位寄生排出体外脓血或稀便 形成包囊（仅肠腔内）,生活史,1个四核包囊口小肠脱囊成4核囊后滋养体8个滋养体（二分裂繁殖）定居于结肠黏膜皱褶或肠腺窝处滋养体侵入
8、肠壁或转变成包囊排出体外,生活史,感染期：成熟的四核包囊感染途径与方式：经口感染，成熟包囊污染食物、水与手寄生部位：结肠，可移行于肝、肺与脑等（异位寄生）致病阶段：滋养体诊断阶段：滋养体与包囊基本过程：包囊滋养体包囊1个四核包囊口小肠脱囊成4核囊后滋养体8个滋养体（二分裂繁殖）定居于结肠黏膜皱褶或肠腺窝处滋养体侵入肠壁或转变成包囊排出体外。滋养体去向：侵入肠黏膜肠溃疡；血行播散异位寄生；排出体外脓血或稀便；形成包囊（组织中滋养体不能形成包囊）,致病,寄生虫方面：毒力 凝集素介导吸附于宿主细胞、溶细胞作用 穿孔素破坏靶细胞 蛋白酶溶解靶细胞、破坏补体宿主方面：全身抵抗力下降局部：共生菌群的协同作
9、用 提供食物、厌氧等理化环境与合适的pH值 削弱宿主抵抗力，直接损伤肠粘膜，以利于阿米巴的侵入宿主细胞协同作用 中性粒细胞被趋附触杀放出有毒氧化物破坏组织,致病机理,致 病,滋养体 吸附于黏膜上皮细胞 (MEC)裂解MEC，引起肠壁溃疡，入侵黏膜，引起痢疾 (腹泻 + blood)通过血行播散到其它器官，形成肠外阿米巴性脓肿,阿米巴的临床分型 (World Health Organization),无症状型 (肠道) “带虫者” (“cyst passer”) 有症状感染: 肠阿米巴病： 肠外阿米巴病：,症状:血性粘液便，RBCs and WBCs in stools腹痛、胃肠胀气、里急后重、
10、厌食、恶心呕吐等体重减轻,急性阿米巴性结肠炎（Amoebic Dysentery，阿米巴痢疾）,体征: 发热 (33%) 弥漫性的腹部触痛 肝肿大、触痛 大便中滋养体阳性，常见白细胞，稀便中无包囊,慢性阿米巴性结肠炎（Chronic amoebic colitis）,症状和体征: 长期、间歇性腹泻，37可持续5年或无明显症状 腹痛、胃肠胀气 体重下降 大便中有包囊，少数可见滋养体 血清阿米巴抗体阳性 病理活检见特征性溃疡,阿米巴痢疾患者的降结肠所见,阿米巴性痢疾病人排出的草莓酱状脓血便,肠外阿米巴病,阿米巴肝脓肿Amoebic Liver Abscess (ALA)最常见阿米巴肺脓肿其它部位的
11、阿米巴病脑、皮肤、泌尿生殖道,阿米巴肝脓肿(Amoebic Liver Abscess),症状有痢疾病史 (多为至少1 年) 体重下降, 右上腹痛, 向右肩放射体征 发热、肝脏肿大 肝穿刺可见“巧克力酱”状脓液 肝脓肿破溃处的皮肤呈炎症反应,肝穿刺可见“巧克力酱”样脓液，并可检出大滋养体,Ulcers caused by invasion of E. histolytica into the liver.,一、病原学检查 生理盐水涂片法（查滋养体）：粪便、脓肿穿刺 稀便或脓血便碘液涂片法（查包囊）：甲醛乙醚法沉淀包囊提高检出率 慢性腹泻铁苏木素染色法查滋养体和包囊体外培养法核酸诊断：提取DNA
12、，PCR诊断 （高丰度、非保守区域）；用于虫种鉴别,实验诊断,实验诊断,二、血清学诊断ELISAIHAIFA琼脂糖扩散法（AGD） 检测血清中的抗体；尤其在无症状的“带虫者”；用重组抗原检测，敏感性、特异性更高,实验诊断,三、影像学检查结肠镜检超声波X线CT,肝脓肿CT检查,流行病学,世界性分布，在热带、亚热带最常见传染源：包囊携带者（包括病人和带虫者）传播途径：经口感染高危（易感）人群：旅游者、弱智低能人群、男性同性恋者,治疗,预 防,控制传染源、切断传播途径、保护易感人群治疗目标：1 治愈肠内外病变，2 清除肠腔中包囊查治病人：首选药物：灭滴灵（甲硝咪唑）查治带虫者应选：巴龙霉素、喹碘方粪
13、便管理：无害化处理以保护水源个人卫生，防止病从口入,感染阶段：四核包囊感染途径与方式：经口（食物，水与手）寄生部位：结肠，可移行于肝、肺与脑等致病阶段：滋养体诊断阶段：滋养体与包囊化疗首选：灭滴灵,溶组织内阿米巴要点,？,How will one get amoebiasis? What are the consequences?,其它的消化道阿米巴,内阿米巴(Entamoeba)溶组织内阿米巴(E. histolytica) 10-20 m；10-40 m结肠内阿米巴(E. coli) 10-35 m；15-50 m哈门氏内阿米巴(E. hartmani) 4-10 m；4-12 m,致病,
14、结肠内阿米巴滋养体,较Eh滋养体稍大，长圆形或圆形内外质界限不清核的特征：核周染粒粗细不匀、排列不整齐，核仁稍大、常偏位内质中无吞噬的红细胞,结肠内阿米巴包囊,碘染色,铁苏木素染色,比Eh包囊大，圆球形18个核，核周染粒粗细不匀、排列不整齐，核仁稍大、常偏位拟染色体呈草束状，两端常尖细而不整齐。,Classification of protozoa,Amoebae,Flagellates,Sporozoa,杜氏利什曼原虫 Leishmania donovani,鞭毛虫纲(Class Zoomastigophorea),简 介,利什曼原虫（Leishmania spp.）属于动鞭纲。生活史有前鞭
15、毛体和无鞭毛体两期。前者寄生于节肢动物（白蛉）的消化道内，后者寄生于脊椎动物的单核吞噬细胞内，通过白蛉传播。利什曼原虫引起人与动物的利什曼病，是一种人兽共患寄生虫病。,利什曼病及病原种类,内脏利什曼病：杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）引起；在印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着，并有发热，故称Kala-azar，即黑热病。皮肤利什曼病：多由热带利什曼原虫(L. tropica)和墨西哥利什曼原虫(L. mexicana)引起。黏膜皮肤利什曼病：多由巴西利什曼原虫(L. braziliensis)引起。我国黑热病是由杜氏利什曼原虫引起。黑热病是我国五大寄生虫病之一。,形 态,
16、卵圆形虫体很小，2-3m有一较大圆形核动基体位于核旁细小杆状高倍镜下可见基体和根丝体,1. 无鞭毛体又称利杜体 （amastigote）,无鞭毛体（amastigote）,骨髓液涂片 Giemsa stain（吉氏染色）细胞质呈淡蓝色，核呈红色或紫红色，动基体紫红色,A macrophage filled with Leishmania amastigotes,无鞭毛体寄生于人和其它哺乳动物单核吞噬细胞内细胞内充满大量的利杜体,巨噬细胞破裂，无鞭毛体游离又进入其它巨噬细胞，重复增殖,无鞭毛体（amastigote）,虫体呈梭形大小为1020m1.54m核位于虫体中部动基体在前部基体发出一鞭毛，
17、长与虫体相近，弯曲,2. 前鞭毛体（promastigote）,在培养基内常以虫体前端聚集成团，排列成菊花状,前鞭毛体（promastigote）,细胞质呈蓝色，核呈紫红色前鞭毛体运动活泼，鞭毛不停地摆动,前鞭毛体（promastigote）,白蛉吸血，前鞭毛体注入人体,前鞭毛体被巨噬细胞吞噬,前鞭毛体在巨噬细胞内转化为无鞭毛体,无鞭毛体大量增殖、破裂,白蛉吸血，吸入感染的巨噬细胞,无鞭毛体在中肠转化为前鞭毛体,摄取寄生的细胞,前鞭毛体在中肠分裂，移行至喙,生活史,生活史,寄生部位与致病虫期：无鞭毛体（利杜体）寄生于肝、脾、骨髓和淋巴结等（巨噬细胞内） 传播媒介：白蛉 感染期：前鞭毛体，寄生于
18、白蛉消化道内感染方式：雌性白蛉吸血，前鞭毛体随唾液注入人体,白蛉 （Phlebotomus，sand fly）,体小，3mm，约为蚊子1/3，驼背状，全身密生细毛，灰黄色,白蛉,前鞭毛体寄生于白蛉消化道，二分裂法繁殖,致 病,潜伏期：35个月或更长症状：发热，肝、脾、淋巴结肿大，贫血，鼻衄等，脾肿大出现率在95以上；全血（红细胞、白细胞及血小板）减少，易继发感染；有的患者有蛋白尿、血尿。患者经特效药物治疗后，痊愈率较高，可获终生免疫。,机 理,1. 细胞增生是肝、脾、淋巴结肿大的基本原因。2. 浆细胞增生导致血浆内白蛋白量减少、球蛋白量增加，出现白/球蛋白比例倒置3. 脾功能亢进造成全血细胞破
19、坏是贫血、出血的主要原因，免疫溶血也参与贫血的形成4. 肾小球淀粉样变性以及免疫复合物的沉积是蛋白尿、血尿的原因,Two children with visceral leishmaniasis,黑热病病人 - 肝脾肿大,黑热病病人,脾肿大贫血严重消瘦,我国黑热病特殊临床表现,1. 皮肤型：多数为结节型。结节呈大小不等的肉芽肿，或呈暗色丘疹状，常见于面部及颈部，在结节内可查到无鞭毛体。2. 淋巴结型：无黑热病病史，局部淋巴结肿大，大小不一，较表浅，无压痛，无红肿，嗜酸性粒细胞增多。活检可查到无鞭毛体。,利什曼病皮肤型,诊 断,1病原检查 穿刺检查：1）涂片法：骨髓穿刺，最为常用，检出率8090
20、；淋巴结穿刺应选取表浅、肿大者，检出率4687。2）培养法：穿刺物接种于NNN培养基，置2225培养一周，有活动的前鞭毛体长出为阳性。,3）动物接种法,穿刺物接种于易感动物（如地鼠、BALBc小鼠等），12个月后取肝、脾作印片或涂片，瑞氏染液染色，镜检。,感染肝脏切片,Leishmania (Leishman-Donovan bodies or LD bodies). Lying in macrophage cells from liver. Giemsa. 12000., 皮肤活组织检查或淋巴结活检,在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液，或手术刀刮取少许组织作涂片，染色，镜检,2免疫
21、诊断法 查抗体 查循环抗原3分子生物学方法 PCR DNA探针,全球利什曼病状况,2019 年WHO统计全球利什曼病分布于80多 个国家和地区。 杜氏利什曼原虫病主要流行于中国、印度及地中海沿岸国家。 2019 年在我国新疆、甘肃、四川、山西、贵州、内蒙古6 个省（区）进行了黑热病患病率调查，共调查了16 295 人，发现病人96 例，患病率为0.59%。,治 疗,1. 注射低毒高效的葡萄糖酸锑钠（国产药斯锑黑克），疗效可达97.4。2. 抗锑病人采用戊脘脒、二脒替。3. 经多种药物治疗无效而脾高度肿大且有脾功能亢进者，可考虑脾切除。预后：治疗不及时常因并发症死亡，治愈后可获得终生免疫力，一般
22、不会再感染。,预 防,1. 控制家犬 捕杀病犬。2. 灭蛉、防蛉杀虫剂室内和畜舍滞留喷洒，涂驱避剂。加强个人防护。,Classification of protozoa,Amoebae,Flagellates,Sporozoa,蓝氏贾第鞭毛虫 Giardia lamblia,鞭毛虫纲(Class Zoomastigophorea),蓝氏贾第鞭毛虫（Giardia lamblia）简称贾第虫。寄生人体小肠、胆囊，主要在十二指肠，可引起腹痛、腹泻和吸收不良等症状，致贾第虫病（giardiasis）。本病世界性分布，由于在旅游者中发病率较高，故又称旅游者腹泻。,简 介,形 态,有两个不同发育阶段：
23、1 滋养体2 包囊,1. 滋养体,呈半个倒置梨形，(921)m (515)m(24)m两侧对称，背凸腹平，腹面前半部向内凹陷成吸盘有4对鞭毛，分为前、后侧、腹、尾鞭毛各1对有1对并列细胞核在吸盘底部有1对轴柱，纵贯虫体中部，不伸出体外1对半月形中体与轴柱1/2相交,滋养体 - 铁苏木素染色,滋养体 - 瑞氏染色,滋养体,特殊染色,the striated disc in the electron microscope，Dark field. 1000. DNA binding dye Hoechst,滋养体,2. 包囊（Cysts）,椭圆形大小为(1014)(710)m囊壁较厚，囊壁与虫体间有
24、明显空隙未成熟包囊2个核，成熟包囊4个核，多偏于一端可见鞭毛、丝状物、轴柱,铁苏木素染色,包囊,碘染色,粪便内的包囊碘染色后呈黄绿色,包囊 - 铁苏木素染色,未成熟的包囊，有2个核囊内可见到鞭毛、丝状物、轴柱等。,包囊,具有感染性的包囊污染水、食物或手等,包囊在小肠上部变为滋养体,在回肠或结肠内形成包囊，排出体外,滋养体也可随粪便排出，但不能在体外存活,生活史,生活史,致病阶段：滋养体，二分裂法繁殖传播阶段：包囊，在外界抵抗力较强寄生部位：寄生于人体小肠、胆囊，主要在十二指肠，借吸盘吸附肠壁感染期：成熟四核包囊感染途径与方式：经口，包囊随粪便排出，污染食物或饮水,肠壁上的滋养体,滋养体附着于小
25、肠柱状细胞表面（透射电镜）,肠壁上的滋养体,病理切片,患贾第虫病6岁男孩因严重吸收不良死亡尸体解剖小肠病理切片（HE 400）,致 病,2. 主要症状：腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、发热和厌食等。典型表现：以腹泻为主的吸收不良综合征，腹泻呈水样粪便，量大、恶臭、无脓血。若不及时治疗，多发展为慢性，表现为周期性稀便，反复发作，大便甚臭，病程可长达数年。儿童患者可由于腹泻、脂肪泻，引起贫血等营养不良，导致生长迟缓。虫体寄生在胆道系统，可能引起胆囊炎或胆管炎。,诊 断,1病原诊断 粪便检查水样稀便：生理盐水涂片法查滋养体。成形粪便：碘液染色涂片检查包囊。铁苏木素染色法检查滋养体和包囊。由于包囊形成有间歇的
26、特点，故检查时以隔天粪检并连续3次以上为为宜。, 十二指肠液或胆汁检查粪便多次阴性者可用此法，以提高阳性检出率。 肠内实验法让患者吞下装有棉线的胶囊，线一端留于口外，胶囊溶解后，棉线松开伸展，34小时后到达十二指肠和空肠，滋养体粘附于棉线上，慢慢拉出棉线，刮取附着物，镜检。2免疫诊断,流 行,分布呈全球性分布，多见于亚洲、非洲和拉丁美洲等地区。 WHO估计全球平均人群感染率约为1%20%，在经济落后、卫生状况差、缺乏清洁饮用水等地区人群中发病可高达10%20%，个别地区儿童感染率可高达50%70%。 我国流行也相当普遍，蒋则孝等（2019）对全国30 个省（区、市）中726 个县147 万人调
27、查结果显示，贾第虫感染总感染率为2.52%，一般为2%10%左右。传染源：带虫者或患者。排囊量大，带虫者一天可排囊9亿个，包囊抵抗力强。传播途径：人饮用被包囊污染的食物或水而感染。蝇、蟑螂等昆虫可能成为传播媒介，感染方式简单。,防治原则,（1）治疗常用药物有灭滴灵、丙硫咪唑、痢特灵。（2）彻底治愈病人、带虫者，注意饮食卫生，加强水源保护是预防的重要措施。（3）旅游者、男同性恋者、胃切除病人、胃酸缺乏及免疫功能缺陷者易感多见。,阴道毛滴虫 Trichomonas vaginalis,鞭毛虫纲(Class Zoomastigophorea),形态（仅有滋养体期）,呈梨形或椭圆形，水滴状1015m宽
28、，长可达30m有4根前鞭毛和1根后鞭毛，后鞭毛向后与虫体波动膜相连，波动膜位于虫体前1/2处，为虫体作旋转式运动器官1个椭圆形泡状核轴柱纤细透明，纵贯虫体，向后伸出,滋养体未染色,无色透明，有折光性，体态多变，运动活泼，作旋转式运动,滋养体 吉氏染色,鞭毛 椭圆形泡状核轴柱 深染颗粒氢化酶体,生活史,性行为,滋养体在阴道、前列腺分泌物和尿液中,纵二分裂法繁殖,滋养体寄生在阴道、尿道中,生活史,生活史简单，仅有滋养体期。虫体以纵二分裂法繁殖。滋养体为本虫的感染期。通过直接或间接接触方式而传染。女性主要寄生在阴道，以阴道后穹窿多见，也可在尿道内发现；男性一般寄生于尿道、前列腺，也可在睾丸、附睾或包
29、皮下寄生。,临床表现,1. 滴虫性阴道炎阴道分泌物较多，呈灰黄色，肥皂泡沫状，伴有臭味。当伴细菌感染时白带呈脓液状或粉红状。外阴瘙痒，灼热，刺痛。如尿路也受感染，可出现尿痛，尿频，甚至血尿，少数患者且有全身乏力，腰酸及下腹痛。,临床表现,2. 男性感染者一般无症状而呈带虫状态，可招致配偶连续重复感染。有时也引起尿道炎、前列腺炎，出现夜尿增多，局部压痛。3. 有人认为阴道毛滴虫能吞噬精子，其分泌物阻碍精子存活，可能引起不孕症。也有人认为子宫颈癌与阴道毛滴虫感染有关。,诊 断,取阴道后穹窿的分泌物、尿液沉淀物或前列腺液查见滋养体为确诊依据。生理盐水直接涂片法或涂片染色法（瑞氏或吉氏液染色）。培养法
30、：将分泌物加入肝浸液培养基内，37孵育48小时，镜检，检出率较高，可作为疑难病例的确诊及疗效评价的依据。免疫学诊断DNA探针,诊 断,阴道分泌物涂片 涂片（未染色）,流行与防治,1. 呈世界性分布，全球约有2.5 亿滴虫感染者，以女性2040岁年龄组感染率最高，平均感染率为28。2. 传染源：为滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者。3. 传染途径： 直接传播，主要通过性交传播。间接传播，主要通过公共浴池、浴具、公用游泳衣裤、坐式厕所而感染。,治 疗首选药物：灭滴灵，200mg，tid7d为一疗程。局部用药有滴维净、卡巴胂、灭滴灵，每晚塞入阴道一片，10天为一疗程。1:5000 高锰酸钾冲
31、洗阴道。夫妻双方同时治疗。,Classification of protozoa,Amoebae,Flagellates,(Ciliates),Sporozoa,疟原虫 Plasmodium,孢子虫纲(Class Sporozoa),历 史,疟疾是最重要的人体寄生虫之一。疟原虫（Malaria Parasite）是疟疾（Malaria）的病原体。疟疾典型临床表现：周期性、规律性寒战、发热和出汗。疟疾是一种古老的传染病。有关疟疾的发热症状描述的第一次文献记载是公元前1500年，在我国俗称“冷热病”、“打摆子”、“发疟子”、“脾寒”、“瘴气”等。,Plasmodium, the Cause of
32、Malaria,“chill-and-fever disease”, “trembling disease”,历 史,到十九世纪末，人们普遍认为得疟疾是由于呼吸了“坏空气” bad air (mal-aria) ，而且与潮湿的气候有关。许多人致力于在潮湿地区寻找致病因素。现在我们知道是传播疾病的蚊子住在这些潮湿的地方。疟疾研究第一个突破是发现红细胞中的病原体。,疟疾研究中的重要发现The Nobel Prize in Physiology or Medicine,1907年,1902年,1880年，发现疟疾的病原体是疟原虫。1885年，区分了几种疟原虫，并观察到虫体的变化与发热寒战周期有关。,
33、1897年，报告了在喂食疟疾病人的按蚊的胃壁观察到疟原虫卵囊，提出蚊子传播疟疾。,Charles Laveran,Ronald Ross,寄生人体的四种疟原虫,间日疟原虫 （Plasmodium vivax，P.v.）三日疟原虫（P. malariae，P.m.）恶性疟原虫 （P. falciparum，P.f.）卵形疟原虫（P. ovale，P.o.） 我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫；另二种少见，近年偶见国外输入病例。,Plasmodia that infect human,形 态,在RBC内发现疟原虫是确诊疟疾和鉴别虫种的重要依据。疟原虫基本构造相同 细胞膜、质、核。瑞氏Wright或姬
34、氏Giemsa染色：核染成紫红色，胞质呈蓝色，疟原虫消化血红蛋白产物 疟色素呈棕黄色。疟原虫在RBC内各期形态各不相同。,间日疟原虫在RBC内的形态,三期六种形态（3 stages, 6 forms）滋养体期（trophozoites）：小、大滋养体（ring form and developing trophozoites）裂殖体期（schizonts）：未成熟、成熟裂殖体（immature and mature generating merozoites）配子体期（gametocyte）：雄、雌配子体（microgametocytes and macrogametocytes）,滋养体（t
35、rophozoite）期,Fig. 1: normal red cell; Figs. 2-6: ring stage parasites (young trophozoites),早期滋养体 环状体,虫体胞质淡蓝色，较少呈环状，直径约为红细胞直径的1/3，中间为大空泡。红细胞内通常只寄生1个疟原虫。细胞核1个，位于虫体一侧，颇似戒指的红宝石。早期滋养体又称为环状体（ring form）。,Thin blood film Giemsa stained,晚期滋养体 大滋养体,经810小时，虫体增大，伸出伪足，胞质增多，出现棕黄色颗粒 疟色素（malarial pigment）红细胞胀大，颜色变淡
36、，红细胞膜上出现能染成淡红色的小点，称薛氏小点（Schffners dots),大滋养体 阿米巴样体,伪足活动增加，虫体有空泡,裂殖体期（Schizonts）,Figs.：increasingly mature schizonts,未成熟裂殖体,约经40小时，虫体胞质变圆，核开始分裂2-12 细胞核薛氏小点 受染RBC 变大、颜色苍白、形态不规则,成熟裂殖体 Mature schizonts,裂殖子1224个，平均16个，排列不规则虫体占满胀大了的红细胞 疟色素集中成堆,成熟裂殖体,从红细胞释出裂殖子的全过程约需1分钟在血液中的裂殖子，一部分被吞噬细胞吞噬，一部分侵入健康的红细胞，重复裂体增殖
37、过程,成熟裂殖体,P. vivax 成熟裂殖体荧光素染色,间日疟原虫配子体,疟原虫经过几次红细胞内裂体增殖，部分裂殖子在红细胞内不再进行裂体增殖，而发育为雌性配子体（female gametocyte, 即 macrogametocyte）或雄性配子体（male gametocyte, 即 microgametocyte）。 间日疟原虫配子体呈圆形或椭圆形，疟色素均匀分布于虫体内，核1个。,间日疟原虫雌配子体,虫体较大，占满胀大的红细胞。胞质致密，色深蓝。核小致密，深红色，多位于虫体一侧。疟色素分散。,间日疟原虫雄配子体,虫体较小，胞质浅蓝略带红色核大疏松，淡红色，多位于虫体的中央,恶性疟原虫
38、 环状体,环纤细，约为RBC直径的1/5 - 1/6。核1个，但2个常见。红细胞常含2个或2个以上疟原虫。虫体常位于红细胞的边缘 ，呈“鸟飞状”。,恶性疟原虫 大滋养体,一般不出现在外周血体小结实，圆形，不活动疟色素集中一团，黑褐色原虫此时开始集中在内脏毛细血管,恶性疟原虫成熟裂殖体,裂殖子836个，通常1824个，排列不规则疟色素集中成一团虫体占红细胞体积的2/3至3/4末梢血中不易见到,恶性疟原虫雌配子体,新月形，两端较尖核致密，深红色，常位于中央疟色素黑褐色，分布于核周围,恶性疟原虫雄配子体,腊肠形，两端钝圆胞质色蓝而略带红核疏松，淡红色，位于中央疟色素黄褐色，小杆状，在核周围较多,蚊吸
39、血注入子孢子,红外期,红内期,蚊吸血吸入子配子体,生活史,1. 感染期：子孢子2. 感染途径与方式：蚊虫叮咬，输血或经胎盘3. 致病阶段：红内期疟原虫4. 人体寄生部位：肝细胞、红细胞5. 媒介：雌性按蚊（为终宿主）6. 诊断阶段：红内期原虫,生活史,人疟原虫的生活史都需要人（中间宿主）和雌性按蚊（终宿主）做宿主，并经历世代交替。1在人体内发育肝细胞内为裂体增殖，称红细胞外期（红外期）。在红细胞内发育包括红细胞内裂体增殖期（红内期）和配子体形成。 2在蚊体内发育在蚊胃腔内进行有性生殖，即配子生殖。在蚊胃壁进行的无性生殖，即孢子增殖。,红细胞外期（exo-erythrocytic，stage）,
40、按蚊刺吸人血时，子孢子随唾液进入人体，约30分钟随血流侵入肝细胞。在肝细胞内，子孢子滋养体裂体增殖红外期裂殖体裂殖子（约12,000个）肝细胞破裂裂殖子散出血窦，一部分裂殖子被M吞噬，一部分则侵入RBC内发育。目前认为间日疟原虫和卵形疟原虫的子孢子有：速发型和迟发型。迟发型子孢子与疟疾的复发有关。,红外期 肝细胞内裂殖体,红内期（erythrocytic stage）,由肝细胞释放出的红细胞外期裂殖子侵入RBC内进行裂体增殖，称为红细胞内期（红内期）。包括滋养体和裂殖体两个阶段。基本过程：环状体 大滋养体 未成熟裂殖体 成熟裂殖体 裂殖子侵入健康RBC ，重复上述过程几次，部分裂殖子在RBC内
41、不再进行裂体增殖，而发育为配子体。 红内期增殖周期：间日疟和卵形疟为48h/代；三日疟72h/代；恶性疟36-48h/代。,在蚊体内的发育,配子生殖 有性生殖,按蚊刺吸疟疾患者血液，疟原虫随血入蚊胃，仅配子体存活并继续进行配子生殖，而其它各期疟原虫均被消化。配子体形成配子（male gamete）或称小配子（microgamete）。配子体逸出RBC外，发育为不活动的圆形或椭圆形的配子（female gamete）或称大配子（macrogamete）。,雄配子形成（exflagellation）,配子体几分钟内核分裂为4-8块，胞质亦向外伸出4-8条细丝，核分别进入细丝内，称出丝现象，即配子形
42、成。细丝脱离母体，在蚊胃腔中游动，即配子（male gamete）或小配子（microgamete）。,动合子（ookinete）,配子受精，形成圆球形的合子（zygote）。合子数小时后变为长形的香蕉状的能活动的动合子(ookinete)。,卵囊（oocyst）,动合子穿过蚊胃壁，在蚊胃弹性纤维膜下，虫体变圆并分泌囊壁形成球形的卵囊(oocyst)，卵囊也称囊合子。,孢子增殖 无性生殖,卵囊逐渐长大并向蚊胃壁外突出。囊内的核和胞质反复分裂进行孢子增殖，生成成千上万的子孢子。,子孢子（sporozoite）形成,呈梭形，(1015)m1m。主动从卵囊壁钻出或因卵囊破裂后散出，随血淋巴钻入蚊体组
43、织。只有到蚊唾腺内的子孢子才具有传染性。,雌性按蚊终宿主虫媒,蚊唾液腺内含有疟原虫子孢子。当雌蚊刺吸人血时，可随唾液进入人体。雌性按蚊饱餐人血。,致 病,潜伏期（incubation period）：指疟原虫侵入人体到出现临床症状的间隔时间，包括红外期原虫发育的时间和红内期原虫经几代裂体增殖达到一定数量所需的时间。典型疟疾发作：红内期疟原虫的裂体增殖可使患者出现周期性寒热等症状。非典型发作：混合感染；同种不同批感染；机体免疫力下降。,典型疟疾发作周期性：寒颤、发热和出汗退热。冷：全身颤抖，皮肤鸡皮样，面色苍白，口唇与指甲发紫等；夏天盖几层棉被也不觉暖。（1-2h) 热：面色绯红，皮肤灼热；T：
44、39-40，可伴头痛，全身酸痛，小儿或严重成人可发生惊厥、谵亡或昏迷。 (4-6h) 出汗：大汗淋漓、体温急降，乏力。,致 病,原 因,发作周期和红内期裂体增殖周期一致 疟原虫代谢产物（外源性致热原）裂殖子、残余和变性血红蛋白、红细胞碎片被中性粒细胞和单核吞噬细胞吞噬 产生内源性致热原,贫 血,发作次数越多，病程越长，贫血越严重。以恶性疟原虫为多见。贫血原因：疟原虫对红细胞的直接破坏。 脾巨噬细胞吞噬红细胞。 骨髓造血受抑制。 免疫病理 产生抗疟原虫抗体，形成抗原-抗体复合物。 疟原虫寄生的红细胞隐蔽抗原暴露，产生自身抗体。,脾肿大,脾肿大、硬化：脾切面颜色变深；大可达脐下；重量可达500至1
45、000g。慢性患者脾纤维化，包膜增厚而变硬。脾巨大伴肝肿大，贫血及白细胞、血小板减少，抗疟药治疗后脾可逐渐缩小。,恶性疟病人（热带巨脾综合征）,凶险型疟疾（重症疟疾）,脑型疟、超高热型、休克型等。发病急，病情凶险，死亡率高。 脑型疟临床表现：剧烈头痛、谵妄、急性神经错乱、高热、昏睡或昏迷；呕吐，血压下降，脉搏细弱等。,再燃与复发,疟疾初发作停止后，在无再感染的情况下，由于体内残存的少量红内期疟原虫，在一定条件下又大量增殖引起疟疾发作，称为再燃（recrudescence）。疟疾初发后，红细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，但经过一段时间的潜隐期，又出现原虫血症及疟疾发作，称为复发（rel
46、apse）。与迟发型子孢子有关。恶性疟原虫和三日疟原虫都不引起复发，只有再燃；而间日疟和卵形疟则既有再燃，又有复发。,诊 断,1. 病原学检查血涂片吉氏或瑞氏染色法： 取外周血制成厚、薄血膜，经吉氏或瑞氏液染色后光镜检查malaria parasites.采血时间：恶性疟：发作时查环状体和配子体，发作数小时后因晚期滋养体寄生虫的红细胞滞留下皮下脂肪及内脏微血管中，不易查见。间日疟和三日疟：发作后10小时内，太久后原虫数量要下降。,主要诊断外周血涂片检查,厚血膜涂片：原虫变形，且红细胞已溶，鉴别有困难，但原虫集中，易发现。薄血膜涂片：原虫形态结构完整，清晰，可辩认原虫的种类和各发育阶段的形态特征，适用于临床诊断，但虫数较少易漏检。,2. 免疫诊断,(1) 查抗原可诊断现症病人和带虫者。血中有疟原虫时才能查出其抗原。一旦治愈，抗原在短期内即行消失。(2) 查抗体适用于多次寒热发作又未查明原因者。原虫血症后1周可查出抗体，故早期无诊断价值。,间接荧光抗体试验（IFA）,
