1、双腔支气管导管,Double-lumen bronchial tubesDLBT,与双腔支气管导管应用相关的问题,1）肺隔离技术（lung isolation）2）单肺通气时的生理变化（one lung ventilation）和管理4）操作技术和确定位置的方法,Lung isolation,Lung isolation 是胸外科手术麻醉的里程碑，最初应用的目的是保护健肺，但是目前主要用于方便手术操作适应症：绝对适应症系需要保证通气，防止健肺感染的情况，包括湿肺，大咳血，支气管胸膜瘘，单肺支气管灌洗等。相对适应症为方便手术操作而采用的肺隔离的情况，包括全肺切除，肺叶切除，肺楔形切除，支气管手术
2、，食管手术等。禁忌症：主动脉瘤的时候插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。理论上插入双腔管时误吸的可能性增大，因此，饱胃患者应谨慎使用双腔管。,主要的生理变化,1：体位开胸的手术一般采取的健侧在下的侧卧位，此时下侧健肺的血灌注多于上肺，但由于纵隔的压迫，和膈肌向胸腔的移位使下肺的通气较差，上肺的情况正好相反，因此出现了通气血流比值失调。2：麻醉状态下缺氧性肺血管收缩机制受到抑制，造成低氧血症。3：肺部本身的疾患造成氧合的不良。,操作方法,1）施右肺手术的时候，应该选用左侧dlbt，施左肺手术的时候，则可选择右侧或左侧dlbt。右侧dlbt的安全性要低于
3、左侧，这主要是右肺上叶容易堵塞的原因。很多麻醉医师喜欢在左肺手术中选用左肺的dlbt。在切除左肺时，于夹闭左主气管的瞬间将dlbt向外拔出至气管，以维持右肺的通气。我听郭老说过，槐老师经常反着用，一开始进科看手术的时候就是槐老的双腔管，不过不太懂，所以和看热闹差不多。我们科使用的dlbt有三个号，39，40，41，一般一米七零的身高可使用39号的dlbt，身高每增加10cm双腔dlbt应该增大一cm。2）在进行dlbt插入操作之前，应该在dlbt的远端和套囊上涂抹润滑剂，以防止套囊被划破的危险性。以左侧dlbt为例，显露声门后，应使其远端弯曲的凹面向前，在dlbt的前端通过声门后移去导管芯，然
4、后逆时针旋转dlbt，使dlbt的远端进入主支气管。在旋转dlbt的时候，应该持续向前用力提起喉镜，以防止咽喉部组织压在dlbt周围而干扰其远端自由旋转90度。旋转dlbt后，继续向下推送直至达到最大插入深度，即两侧管腔近端的结合部接近门齿水平；或者是推送dlbt时遇到中等程度的阻力，说明dlbt的前端已经确切进入左主支气管内。将套囊充气，如果前端不能顺利的进入主支气管，可以将头转向右侧，然后在旋转dlbt，有时会很有效。3）首先用dlbt的两管腔给双肺进行通气，确认dlbt在气管内后，分别夹闭两管腔进行具体位置的检查。给dlbt的支气管充气是比较困难的，书上写常用的方法是首先给气管套囊充气，
5、并将气管腔向大气开放，然后给支气管套囊充气，并从支气管导管进行人工通气，直到无气体从开放的气管腔中露出。听诊（auscultate）,位置的确定和听诊,Dlbt位置的基本原则是健侧通气良好，患侧隔离良好1）如果dlbt位置很好，那么夹闭一侧的时候，该侧应该无呼吸音，对侧呼吸音应无变化2）要注意区别夹闭一侧时，该侧的呼吸音是由漏气，还是由传导引起的。如果是漏气的话，可以将手放于开放的导管后端，凭借皮肤的感觉，确定是否漏气，实际上漏气明显的话，会感觉到人工通气的气囊的容积渐渐减少。3）如果是右侧dlbt插管，则尤其应该注意右肺上叶的呼吸音，这是因为右肺上叶支气管的开口紧靠右主支气管的开口，因此很易
6、造成阻塞。4）使用fob确定dlbt的真实位置,注解,气囊（air cell），auscultate听诊，the physiolgical changes and management when carrying on one lung ventilation,manipulation technique and confirmation of the position.Contraindications;angioma(主动脉瘤）Primary purpose;culf block(气管套囊）Thoracotomy（胸廓切开术）Inadequate right upeer lobe ventilationBronchus(支气管）The collapse of right lung and ventilation of left lungLeft-sided dlbt;determine double-lumen tube positionSpillage泄露;lacerate(划破）,
