1、呼吸系统疾病总论,发病率高，占内科疾病的1/4，防治任务艰巨:肺癌及支气管哮喘发病率增加慢性阻塞性肺病（COPD）居高不下肺部弥漫性疾病、免疫低下疾病肺部感染肺结核发病率有增高趋势传染性疾病传染性强，病死率高（SARS，流感）,主要死因：肺癌、肺炎、肺结核、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症。,症状,呼吸系统症状,症状,呼吸系统症状,症状,呼吸系统症状,呼吸系统疾病的诊断,问诊；体格检查物理诊断：x线、CT、MRI、支气管造影痰液检查：细菌培养、脱落细胞学检查肺功能检查：判断通气和换气功能（阻塞性通气障碍和限制性通气障碍）纤维支气管镜：抗原皮试：哮喘的变应原检测；结核菌素试验血清学诊断：病毒，衣原
2、体，支原体感染，非典型肺炎,一、呼吸系统感染的抗菌药物治疗重视病原学诊断结合患者的基础状态掌握抗菌药物的特点及适应症联合用药和药物相互作用注意抗菌药物的毒副作用,呼吸系统疾病的药物治疗,二、糖皮质激素的应用,支气管哮喘外源性过敏性肺泡炎结节病风湿性疾病引起的肺损伤结核性胸膜炎其他,第一节 急性上呼吸道感染,是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽部或喉部的急性炎症。急性鼻炎、急性咽喉炎病毒感染占7080，如流感、副流感、呼吸道合胞、腺、鼻、柯萨奇等，病毒感染后常常继发细菌感染。少数病例由细菌、支原体等病原体引起，如溶链、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。,临床类型和表现,临床类型：普通感冒（鼻病毒），病毒性咽炎、
3、喉炎（腺病毒） ，疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒），咽结膜热（腺病毒/副流感、合胞病毒），细菌性咽-扁桃体炎（溶血性链球菌）典型症状：鼻塞、鼻痒、流清涕，继之咽干、喉咙痛、声音嘶哑，然后干咳。一般不发热或低热，头痛、全身不适。如无并发症，大部分在一周左右痊愈。,治疗原则,病毒感染是自限性疾病，且抗病毒药的作用无特异性，目前不主张使用抗病毒治疗。细菌感染可出现发热，全身症状明显，咳黏液痰或脓痰，血液检查白细胞和中性粒细胞增高。治疗原则：对症处理、休息、多喝水、保持室内空气流通，避免劳累和受凉，防治继发细菌感染。适当使用解热镇痛药、抗组胺药、抗病毒药物、抗菌药物。,药物治疗,药物的选择解热镇痛药：阿司匹
4、林、对乙酰氨基酚、布洛芬镇咳祛痰药：右美沙芬、可待因，复方干草片、复方止咳糖浆、溴己新、氨溴索鼻黏膜血管收缩剂：伪麻黄碱咽喉肿痛局部用药：西地碘含片、杜米芬含片、草珊瑚含片等抗菌药：青霉素类、头孢一二代、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物使用：全身症状严重，高热不退，血象升高，有脓痰或扁桃体充血肿大有渗出物。,药物相互作用,利巴韦林齐多夫定；金刚烷胺酒精、抗帕金森药、抗组胺药、三环类抗抑郁药、CNS兴奋药；对乙酰氨基酚抗凝药、巴比妥类；氯苯那敏CNS抑制药、奎尼丁、其它,第二节 急性气管-支气管炎,概念：气管-支气管黏膜的急性炎症。病因和发病机制：生物感染（病毒，细菌，支原体），物理、化学刺激，过敏
5、原等临床表现：多继发于急性上感，咳嗽，咳痰进行加重。可伴有发热，气促，喘息和胸痛。体征：散在干湿性啰音，不固定。,药物治疗,原则：对症治疗为主，防治细菌感染，避免迁延为慢性。药物的选择：解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬镇咳祛痰药：喷托维林、右美沙芬、可待因，复方干草片、复方愈创木酚糖浆、溴己新、氨溴索平喘药：茶碱类和2受体激动剂：沙丁胺醇，特布他林气雾剂抗组胺药：氯苯那敏、特非拉定、茶苯海明、异丙嗪抗菌药：青霉素类、头孢一二代、大环内酯类、喹诺酮类（根据痰培养结果）,第二节 肺炎,肺炎是由病原微生物或其他因素引起的肺实质（终末气道、肺泡和肺间质）炎症。在我国每年导致约12.5万人的死
6、亡。引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等，其中细菌性肺炎占我国成人肺炎的80。发病机制：1，全身免疫功能和呼吸道局部功能受是发生肺炎的高危因素；2，病原体入侵下呼吸道。,肺炎的分类,一 按解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）和间质性肺炎二 按病因分类：细菌性肺炎（G、G+、厌氧菌）、真菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原体肺炎（军团菌、衣原体、支原体，SARS）、卡式肺孢子虫肺病等。,新的分类法,按得病地点分类：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）。1999年，社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法
7、，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。,社区下呼吸道感染的分类,1，急性气管-支气管炎；2，慢性支气管炎急性发作；3，社区获得性肺炎；4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染；5，肺脓肿/脓胸；6，其他肺部基础病合并感染；7，肺结核。,社区获得性肺炎（CAP),临床表现,“典型”肺炎综合症和“非典型”肺炎综合症发热，咳嗽、咳痰、胸痛，气促，白细胞增多，中性比偏高，干、湿啰音，X线上的斑片状阴影或间质性改变，胸腔积液等HAP和卡式肺孢子虫肺炎的临床表现和X线往往不典型。CT检查有助于鉴别诊断。,常见社区获得性肺炎的分类,1，普通社区获得性肺炎：（1）细菌性肺炎（2）非典型肺炎2，病
8、毒性肺炎3，流感病毒后肺炎4，慢性酗酒者肺炎5，护理院获得性肺炎（NHAP）6，吸入性肺炎7，慢性皮质激素治疗者肺炎8，器官移植受者肺炎9，HIV感染者肺炎10，非典型分枝杆菌肺炎11，奴卡菌肺炎,社区获得性肺炎（CAP）,临床诊断标准：1. 新发咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2. 发热3. 肺实变体征和（或）湿性啰音；4. WBC异常，伴或不伴核左移；5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液14中任意一项+5，除外肺结核、肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等，可建立CAP临床诊断。,药物治疗原则,包括抗感染治疗、
9、对症治疗和并发症的治疗。抗感染治疗又分为经验性治疗和特异性病原学的治疗。肺炎的初始治疗一般是经验治疗，考虑覆盖面广、毒副作用轻。在经验治疗的同时及时采取标本培养，对提高治愈率非常重要。,抗菌药物作用机制,内酰胺类：阻止细菌细胞壁的合成，为繁殖期杀菌剂。大环内酯类、氯霉素、林可霉素类：作用于细菌核糖体的50s亚单位，为抑菌剂。喹诺酮类：抑制细菌DNA的复制，广谱杀菌剂。氨基糖苷类：作用于细菌的核糖体30s亚单位，为静止期杀菌剂。糖肽类：抑制细菌转肽酶，阻止肽聚糖形成，为杀菌剂。,社区获得性肺炎（CAP）,青壮年、无基础疾病：主要考虑G+球菌感染，首选青霉素，若过敏可使用多西环素类，大环内酯类或林
10、可霉素类；重症患者加头孢菌素一二代，氨基糖苷类，喹诺酮类。老年，有基础疾病，重症：首选二、三代头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松），耐酶青霉素，喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星），大环内酯类抗生素。,特异性病原学治疗,肺炎链球菌：首选青霉素，头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、喹诺酮类可作为替代，重症患者可联合用药，耐药病例可用万古霉素。金葡菌和表葡菌：对青霉素耐药率高，一般选用头孢菌素、大环内酯、林可霉素类、喹诺酮类，重症患者可联合用药， MRSA (ORSA )、MRSE可用万古霉素。,特异性病原学治疗,肺炎克雷白杆菌：头孢菌素+氨基糖苷类、喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南。其他G-杆菌：内酰胺类+氨基糖苷
11、类、喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南。军团菌：首选红霉素，多西环素、利福平、SMZ/TMP、左氧氟沙星也可选用。肺炎支原体：首选大环内酯类，次选四环素，疗程23周。衣原体：大环内酯类和四环素，严重者联合头孢菌素类。,病毒感染：抗病毒药的疗效不确切，以对症治疗为主。常用的抗病毒药有利巴韦林、阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦（达菲）。疗程：根据病情轻重、感染菌的种类和患者的一般情况来确定。对症支持治疗：卧床休息、降温、维持水、电解质平衡、保护呼吸道通畅、保护心肝肾功能，防止MODS。,特异性病原学治疗,药物不良反应,内酰胺类：过敏反应；大环内酯类：消化道不良反应，肝损害；氨基糖苷类：耳毒性，肾毒性
12、，消化道反应；喹诺酮类：消化道，神经系统，心血管不良反应糖肽类：耳毒性，肾毒性，和变态反应,药物相互作用,青霉素类大环内酯类，四环素类，氯霉素，磺胺类拮抗；解热镇痛药，丙磺舒；与氨基糖苷类不可共用通道；头孢类利尿剂，抗肿瘤药，氨基糖苷类合用，应监测肾毒性；大环内酯类酶抑制作用，茶碱，华法林，氯霉素，林可霉素；氨基糖苷类肾毒性，耳毒性，增加肌松作用，呼吸抑制；喹诺酮类茶碱中毒；华法林，环孢素，尿碱化作用；糖肽类耳毒性，肾毒性药物。,医院获得性肺炎（HAP）,经验性治疗,医院获得性肺炎（HAP）：入院48小时后发生的肺炎，我国院内感染第一位。来源：环境，病人和医护人员的传播，医疗器械，口腔病菌吸入
13、主要G杆菌和耐药球菌感染，经验性选择：头孢菌素二三代（加酶抑制剂）或加阿米卡星；或喹诺酮类；或碳青霉烯类。,治疗原则,评估患者病情，判定感染渠道及时病原学检查积极控制原发病应用抗菌药物：早期，足量，敏感，覆盖参考本地，本院细菌耐药情况,吸入性肺炎,厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。痰厌氧菌培养方有意义。常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。,支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染,铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌
14、、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。痰培养！首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。,慢性皮质激素治疗者肺炎,曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。肺活检曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素B。卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。,器官移植受者肺炎,巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重
15、。痰培养、肺活检。更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。,HIV阳性患者肺炎,细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。痰/血培养！普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。,肺脓肿/脓胸,口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。发热伴肺内单发或多发空洞。痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。疗程长达36个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+
16、克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。,真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。抗真菌药：念珠菌用氟康唑，耐药者用两性霉素B，隐球菌用氟胞嘧啶，还可使用伊曲康唑、伏立康唑、卡波芬净。,药物不良反应及相互作用,抗真菌药胃肠道反应，酶抑制作用：CYP3A4等，增加相关药物浓度；两性霉素B肾损害，造血功能抑制；糖皮质激素毒副作用增加；抗病毒药增加骨髓抑制作用；TMP/SMX过敏，肝肾增加抗凝药，降糖药，解热镇痛药效果。,第四节支气管哮喘,多种细胞和细胞组分引
17、起的气道慢性炎症性疾病，与气道高反应性相关，主要是嗜酸性粒细胞和肥大细胞。病因：遗传因素，占7080%；激发因素如粉尘、感染、温度变化、精神因素、运动、药物。发病机制：型变态反应； 神经因素； 炎症反应； 气道高反应性。典型症状：呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音，中重度患者听诊则为呼吸音减弱甚至无。,哮喘的分期与治疗原则,急性发作期：持续时间长短不一，若发作24h以上称为哮喘持续状态，很危险。需要尽快平喘、抗感染，以缓解症状，改善肺功能，纠正缺氧。慢性持续期：相当长时间内表现为喘息、咳嗽、胸闷。需要平喘及其他对症对因治疗，减轻症状、提高生活质量。缓解期：一般病程越久，缓解期越短。需要密切注意，制定合
18、理治疗方案和措施，预防急性发作。,治疗药物的种类与机制,2受体激动剂：舒张支气管平滑肌、减少炎性介质和Ach的释放。茶碱类：舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢、阻断过敏介质的释放，需个体化用药。抗胆碱药：降低迷走神经兴奋、减少Ach的释放。细胞膜稳定剂及抗过敏药：抗变态反应。糖皮质激素：虽然不能直接舒张支气管，但是对哮喘发作的多个环节有抑制作用如变态反应、气道炎症、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的趋化、减少炎性介质的释放、降低血管通透性、增强2受体反应性。糖皮质激素的吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。,急性发作期的治疗,治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或
19、再次发作，防止并发症。轻度：每日定时吸入BDP 200500g，出现症状时吸入短效2受体激动剂，效果不佳时加服2受体激动剂或茶碱控释制剂。中度：每日定时吸入BDP 5001000g，规则吸入/口服2受体激动剂；若不能缓解可持续雾化吸入2受体激动剂或口服糖皮质激素（ 短效）。缺点：耐受性； 反跳性支气管收缩； 心血管副作用大； 增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗（GOLD）,M受体阻滞剂：优点：支气管舒张作用最强； 维持时间长； 安全性高，对心血管影响小。 缺点：起效慢。 -药物治疗（GOLD）,茶碱：优点：与M受体阻滞剂在COPD中 有协同作用。缺点：舒张支气管作用弱。 -药物治疗（GOL
20、D）,规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质 激素治疗有反应的COPD患者；FEV150%预计值且病情反复发作需要使用抗生素和/或口服糖皮质激素者； -药物治疗（GOLD）,应避免长期全身性的糖皮质激素治疗 弊大于利 -药物治疗（GOLD）,其它药物治疗,抗感染药：内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类、喹诺酮类、四环素类。平喘药：2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗）；茶碱类；抗胆碱药。止咳药：中枢性和外周性。祛痰药：恶心性祛痰药（氯化铵）和黏痰溶解药（溴己新、氨溴索）。止咳化痰中成药：复方甘草片、川贝枇杷膏、鲜竹沥、蛇胆川贝液等。免疫增强剂：卡介苗、胸腺肽、转移因
21、子等。,第六节 肺血栓栓塞症,肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占绝大多数。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。,临床症状,(1)呼吸困难及气促(8090),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛样疼痛
22、(412)。(3)晕厥（1120)，可为唯一或首发症状。 (4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）。(5)咯血（1130），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（2037)。(7)心悸（1018）。 “肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血者不足30,临床分类,(1)大面积PTE（massivepte）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压左氧氧氟=环丙、司帕。复合制剂：卫非宁（RFP、INH），卫非特（RFP、INH、PZA）。利福霉素类其他药物：利福定（RFD）、利福喷汀（RFP）。,结核病化疗方法,标准疗法：INH、SM、PAS，每日用药，疗程1218个月。短程疗法：INH、R
23、FP、PZA、SM，疗程6 9个月。间歇疗法和两阶段疗法：1.间歇疗法：有规律的每周2 3次用药。2.两阶段疗法：疗程开始的头2 3个月为强化治疗阶段，每日用药，后改为每周给药2 3次，直至完成疗程。督导用药：医护人员按时督促病人，亲眼看病人服药入口。,结核病化疗方案,初始病例：1.痰菌阴性的轻型病例：短程化疗6个月，常规化疗12个月。2.痰菌阳性的重症病例：短程化疗9个月，常规化疗18个月。复治病例：1.初治失败的病例：选未用过的药物为主，常保留INH，加上两种未用过的药物，疗程一年。2.经合理化疗获得临床痊愈后复发者，或不规则化疗3个月无恶化者：复治时仍用原治疗方案。,耐多药结核病的治疗,强调早期住院隔离治疗。WHO建议采用五种药物组成的三线方案，强化治疗至少3个月或直至痰菌培养转阴，总疗程24个月。方案使用：PZA+EMB+TH+OFLX+AMK或RFP+PZA+EMB+AMK。初始强化期含5种药，治疗6个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总疗程18个月。 6PZA-KM（CM)-OFLX-EMB-CS/12PZA-OFLX-EMB-CS 备注：第七版内科学,
