1、神经介入放射学中凝血与抗凝Coagulation and Anti-coagulation In Interventional Neuro-Radiology,首都医科大学脑血管病研究所首都医科大学宣武医院介入中心吉训明 凌 锋 贾建平 李慎茂 缪中荣,前言,止血与抗凝在神经介入放射学 中的地位诊断性操作治疗性操作,影响血栓形成的因素,血管内异物导管导丝血管内植入物弹簧圈生物胶支架.,影响血栓形成的因素,血管内皮损伤动脉硬化导管操作损伤治疗操作损伤,影响血栓形成的因素,血流动力学改变动脉血流缓慢动脉闭塞术动脉主干或分支开口狭窄静脉血流缓慢脑AVM脊髓AVM、AVF、SDAVF,影响血栓形成的因
2、素,血小板因素数量增加功能增强切变应力增加,影响血栓形成的因素,凝血系统SAH溶栓炎症肿瘤,影响血栓形成的因素,抗凝系统抗凝血酶（AT）缺乏最重要的生理性抗凝物质蛋白C 系统蛋白C蛋白S血栓调节蛋白（TM）活化蛋白C抑制物（APCI） 灭 抑 抑 加速活 制 制 A T凝 内 血 与凝血 皮 小 血酶因 细 板 复合子 胞,影响血栓形成的因素,纤维蛋白原高脂血症造成动脉硬化影响凝血机制纤溶系统t-PAPAI,血栓的病理学研究,动脉血栓血流快, 血栓形成以血小板聚集为主，血栓内富含血小板，白色血栓静脉血栓血流缓慢，血栓形成以凝血因子参与为主，血栓内含较多红细胞混合性血栓,传统瀑布式凝血机制,内源
3、性凝血途径 血管内皮损伤，胶原纤维暴露 Ca2+ 顺序激活凝血因子XII、XI、IX和X 共同途径 外源性凝血途径 外源性损伤，释放组织因子 V， PF3 激活因子X 共同途径共同途径 Xa 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓形成,凝血机制的新模式,凝血过程 血管壁受损，表达TF VII VIIa、TF . TFPI Ca2+ 、Mg2+ IX IXa VIIa、PL、 Ca2+、Mg2+ X Xa Va、PL、 Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 血小板在凝血初期发挥巨大作用 血小板加速凝血过程 TFPI（组织因子途径抑制物）灭活FVIIa-TF及FXa 故凝血过程开始阶段，只产生少量凝血
4、酶 通过激活血小板、因子VII、V，使凝血过程大大加快 凝血瀑布学说 凝血抗凝纤溶网络学说,机体凝血功能监测,常用凝血试验全血凝固时间测定（CT)内源性凝血系统的筛选方法活化部分凝血激酶时间测定（APTT)内源性凝血系统的筛选方法凝血酶原时间测定（PT)外源性凝血系统的筛选方法凝血酶原时间比值（PTR)国际标准化比值（INR)凝血酶时间（TT）内源性凝血系统的筛选方法纤维蛋白原（Fg),机体凝血功能监测,抗凝与纤溶常用试验抗凝血酶抗原（AT:Ag)测定抗凝血酶活性测定纤维蛋白降解产物（FDP)测定D-二聚体试验血栓性疾病的诊断指标溶栓治疗有效的观察指标陈旧性血栓中D-二聚体并不升高,机体凝血功
5、能监测,血管与血小板常用试验出血时间（BT)测定反映血小板黏附、活化、释放以及聚集功能血小板计数（ 100-280）109/L血小板黏附试验(28-44)%血小板聚集试验(60-75)%,机体凝血功能监测,抗凝系统的标记物检测蛋白C 测定蛋白S 测定纤溶活化的分子标志物测定组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)检测纤溶酶原激活抑制剂（PAI)检测D-二聚体（D- dimer)检测,血栓的预防,神经介入操作术中血栓预防全身肝素化首次肝素剂量（mg)=体重（Kg)2/3第二次剂量为首次剂量的1/2第三次为第二次的1/2第四次以后维持第三次的用量鱼精蛋白中和肝素自然中和肝素,血栓的预防,介入操作中特殊情况
6、下的抗凝超急性期出血(1.2mg/L)和TT(1.5-2.5倍)造影复查，决定是否继续溶栓对因治疗,激素应用血液稀释阿斯匹林肝素泵入维持口服华法令，持续半年,抗凝治疗,抗凝治疗途径抗凝血因子抗血小板聚集*降低血液粘稠度,抗凝药物与抗凝治疗,抗凝血因子治疗肝素高分子肝素对抗凝血酶有高亲和力，该酶中和凝血酶。肝素与抗凝血酶结合后，由于构形变化使复合物更易与凝血酶结合使其失活，从而丧失对纤维蛋白原转化为纤维蛋白的作用。半衰期1-1.5h监测APTT、血浆肝素浓度监测、ACT 、TT、抗凝血酶活性（AT:A)测定、血小板计数低分子量肝素（速避凝、栓复欣、克赛等）对Xa抑制作用显著增强纤溶系统作用增强和
7、AT结合能力增强半衰期5-6h出血倾向明显减少监测指标Hep test Xa抗因子Xa活性测定,抗凝药物与抗凝治疗,香豆类药物剂量和用法监测指标： PT，INR,抗凝药物与抗凝治疗,抗血小板抗凝治疗抗血小板聚集阿司匹林 （ASA）抵克力德 （Ticlopidine)波立维 （Provix)血小板受体抑制剂抵克力德波立维监测指标血小板计数血小板聚集率,抗凝药物与抗凝治疗,血液稀释抗凝治疗低分子右旋糖酐扩充血浆容量增加红细胞、血小板及血管内皮的负电荷增强纤溶过程中和a2-抗纤溶酶降低纤维蛋白单体聚合的紧密性去纤维蛋白药物东菱克栓酶蛇毒抗栓酶水蛭素,神经介入放学中止血与抗凝,动脉血栓抗凝血因子抗血小板血液稀释静脉血栓抗凝血因子普通肝素或低分子肝素+阿司匹林华发令血液稀释充分了解病人凝血状态凝血四项积极有效的预防对策肝素鱼精蛋白血小板血小板，血浆华法令VK1尿激酶纤维蛋白原，血浆,谢 谢,
