1、诊疗思路,2018-06-22,妊娠合并梅毒,一、梅毒概述,二、梅毒对妊娠的影响,五、梅毒孕妇新生儿随访,四、妊娠梅毒的治疗,三、梅毒的筛查和诊断,病原体、分期等,先天梅毒及血清阳性的处理,检测方法及意义评价,感染时间及母儿预后,药物处理及随访复查,妊娠合并梅毒的诊疗思路,一、梅毒概述,梅毒是梅毒螺旋体引起的慢性传染性疾病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。我国妊娠合并梅毒的发生率为2-5，几乎每个产科医生每年都会遇到妊娠合并梅毒病例。妊娠合并梅毒可引起早产、死胎和分娩先天梅毒儿。通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒，可使94.7%-99.1%孕妇获得健康婴儿1。感染进程： 感染（
2、性接触，潜伏期10-90天，平均2-6周） 一期梅毒（硬下疳）二期梅毒（全身皮疹）隐形梅毒（70%终身为隐性梅毒，30%发展为三期梅毒）一期硬下疳，二期满身斑，三期小命完。早期梅毒：包括一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒（感染一年内）；晚期梅毒是指病程在2年以上，包括：皮肤黏膜骨眼等梅毒心血管梅毒神经梅毒内脏梅毒晚期潜伏梅毒等；2分期有助于指导治疗和追踪。,一、梅毒概述,1.未经治疗的梅毒感染者在1年内最具有传染性，随着病程延长传染性逐渐减弱，超过4年者基本无传染性，偶可经过接触污染义务等间接传染。少数患者通过输入传染性梅毒患者的血液而感染。2.孕妇可以通过胎盘将病原体传给胎儿引起先天梅毒。梅毒孕妇
3、即使病程超过4年，病原体仍可以听过胎盘感染胎儿。胎儿也可以在分娩时通过软产道而感染。,二、梅毒对妊娠的影响,主要是对胎儿及新生儿的影响（梅毒螺旋体经过胎盘传给胎儿）不同孕周感染梅毒会导致不同结局。孕2周感染可引起流产风险；1620周后感染可致死产、早产、低出生体重、新生儿死亡、婴儿感染和不良围产结局等可能孕2432周感染通常有发生死胎的风险。先天梅毒儿（约占死胎30%左右）（诊断及处理见后面讲解）即使幸存，并且也比较严重。早期表现为皮肤大炮、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期表现为：2岁以后出现，楔状齿、马鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎等,二、梅毒对妊娠的影响,先天梅毒发生高危因素与孕妇
4、梅毒期别、妊娠期治疗的早晚、孕妇梅毒血清抗体滴度的高低相关：期别越早，先天梅毒的发生率越高；开始治疗的孕周越小，效果越好，先天梅毒的发生率越低；未经治疗的早期梅毒、早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒患者先天梅毒发生率分别为50%、40%、10%。有文献报道，在20周治疗，可以防治99.4%的先天梅毒；如果距离分娩30天内治疗，先天梅毒很难避免，新生儿出生后就要进行驱梅治疗。孕妇梅毒血清抗体滴度越高，胎儿感染发生率亦越高，孕妇RPR或VDRL1:16者容易发生胎儿感染，RPR或VDRL1：4者不容易发生胎儿感染。孕期驱梅治疗失败：未系统产前检查、产时非螺旋体试验滴度高(RPR或VDRL滴度1：16)、早
5、期梅毒或梅毒病期不清、在分娩前一月内诊断和梅毒未治疗妊娠梅毒胎儿的检测：主要是超声的检测羊水增多、腹水、肝脾增大等,三、梅毒的筛查和诊断,1.诊断方法：由于大多数妊娠合并梅毒没有症状和体征，所以主要依据实验室检查。病原体检查：病损处检查梅毒螺旋体确诊（少用）；血清学检查：非梅毒螺旋体实验：可行定性和定量检测，用于筛查和疗效判断，缺乏特异性，需要进一步检查确诊。RPR、TRUST、VDRL梅毒螺旋体实验（确诊实验）：抗体一般终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发及再次感染等。TPPA、ELISA、FTA-ABS、CLIA等检测血清特异性IgG抗体。脑脊液检查：主要诊断神经梅毒；先天梅毒：产前诊断
6、先天梅毒很困难。B超可以提示甚至诊断，如胎儿水肿、腹水、胎盘增厚和羊水过多等支持感染，但是阴性不能排除感染；羊水穿刺PCR检测梅毒螺旋体DNA可以诊断。,三、梅毒的筛查和诊断,2.筛查策略首次产检时，应对所有孕妇进行梅毒血清学试验筛查。非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。感染高危孕妇或之前未梅毒血清学检测或在妊娠头3个月内血清检测阳性者，均应在妊娠最后3个月早期和分娩时进行梅毒血清学检测。任何有死（胎）产的产妇均应进行梅毒血清学检测。婴儿出院前，要明确母亲梅毒血清学状况，每个孕妇在妊娠期间至少进行1次梅毒血清学检查。（美国CDC对于母亲未确定梅毒情况的新生儿不予出院。）3.梅毒实验诊断结果评价
7、病原学检查的局限性：受药物、病程、取材、实验室条件及技术人员限制，极少应用，阴性不能排除感染。非梅毒螺旋体抗原血清试验的局限性：因为该检测手段是检测人体对被感染的宿主细胞以及梅毒螺旋体细胞表面所释放的类脂质物质产生的抗体，而这些抗体可能存在于近期接种疫苗、老年人、孕妇或者吸毒者体内，因此会出现假阳性，需要根据病史及进一步检查证实。梅毒螺旋体抗原血清试验的局限性：不能区分活动性感染或既往感染，不能用于观察疗效、判断复发及再次感染。,三、梅毒的筛查和诊断,4.实验室检查评判及应用：非螺旋体试验抗体滴度与梅毒活动期相关，可以用于评价疗效。螺旋体试验抗体滴度与疗效无关。治疗后非螺旋体试验抗体滴度可以下
8、降甚至转阴，有些患者规范治疗后非螺旋体试验抗体可以持续存在，称为“血清固定”如持续1:2；螺旋体试验可以终生持续阳性。二者可以相互筛查，相互确诊。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒螺旋体试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。若非螺旋体试验阴性（-），则应行另外一种螺旋体试验进行确认。若第2次螺旋体试验阳性（+），除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在24周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。若第2次螺旋体
9、试验阴性（-），流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。若第2次螺旋体试验结果为弱阳性（），在低危情况下，也不建议治疗。对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。,三、梅毒的筛查和诊断,4.两类血清试验的应用RPR：筛查和评价治疗结果；TPPA：确诊实验，感染后终身阳性；二者检测的抗体都可以通过胎盘到达胎儿。RPR+：查TPPA确诊，如果阳性，根据RPR抗体滴度进行临床处理；如果阴性，需要排除RPR假阳性或者随诊再次复查。TPPA+：则复查
10、RPR，根据滴度情况进行临床处理；既往诊断梅毒：只查RPR了解治疗结果；妊娠梅毒新生儿：只查RPR了解抗体滴度。,四、妊娠梅毒的治疗,1.一般原则：治好！不传染！避免先天梅毒！治疗目标：包括治疗孕妇疾病及预防或减少先天梅毒的发生。孕妇若梅毒血清学呈阳性，但又不能排除梅毒时，尽管有过抗梅毒治疗，为了保护胎儿，应再作抗梅毒治疗。根据孕妇梅毒分期不同，采用相应合适青霉素方案治疗，用法及用量与同期非妊娠期梅毒患者相似，必要时可增加疗程。是否需要重复治疗，建议根据具体指征进行处理。,四、妊娠梅毒的治疗,除病历清楚记录既往曾接受规律抗梅毒治疗或梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度下降良好，梅毒血清学检查阳性
11、孕妇均视为梅毒患者。发现梅毒即开始一疗程正规驱梅治疗，妊娠晚期再行一疗程驱梅治疗。但是晚期再行驱梅治疗有争议，并没有临床研究证实其意义。 2. 药物治疗：青霉素能通过胎盘，是预防先天梅毒的理想抗生素。青霉素过敏脱敏无效者，考虑使用头孢类抗生素。一期梅毒、二期梅毒及病期一年内潜伏梅毒：苄星青霉素，240万u，肌注，每周1次，共2次；或普鲁卡因青霉素，80万u/日，肌注，连续10天。病期在1年以上或病期不清潜伏梅毒（大部分患者）：苄星青霉素，240万u，肌注，每周1次，共3次。或普鲁卡因青霉素，80万u/日，肌注，连续10天。神经梅毒：青霉素G300400万U静脉注射，每4小时1次，连续1014d
12、。若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素240万U，1次/d，肌肉注射，加用丙磺舒500mg，4次/d，口服，连续1014d。可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以苄星青霉素240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。青霉素过敏：首先明确过敏史，脱敏处理后使用青霉素。脱敏无效者使用头孢菌素：头孢曲松250mg，肌注，每日1次，共10日。或头孢曲松500mg，肌注，隔日1次，共10日。（美国CDC提示无证据推荐使用头孢曲松）,四、妊娠梅毒的治疗,其他治疗：非妊娠期可以使用多西环素、四环素；阿奇霉素、红霉素预防胎儿感染效果差，孕期不建议使用。 重复治疗：治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或
13、未下降2个稀释度或未下降4倍，提示治疗失败或再感染，应重复治疗，并行脑脊液检查，了解有无神经梅毒：治疗药物及疗程？妊娠合并梅毒处理：驱梅治疗过程可能发生吉-海反应，引起发热；子宫收缩；胎动减少；胎心监测暂时性晚期减速；早产、死胎或死产。建议：对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度(如RPR1:32阳性)患者治疗前口服强的松5mg，4次/日，共4天，可减轻吉-海反应。妊娠20周者，有学者建议住院治疗。吉海反应：表现为急性发热伴头痛、肌肉酸痛等，在梅毒首次用药后24h内出现。多见于早期梅毒，因为此时梅毒螺旋体量多。退烧药可以缓解症状，但不可以预防吉-海反应发生。吉-海反应可导致胎儿窘迫和早产等。但不应因出
14、现吉-海反应而推迟或停止治疗。妊娠早期和晚期应各进行一个疗程治疗，对妊娠早期以后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间间隔2周。（第八版妇产科学）,四、妊娠梅毒的治疗,3. 治疗后随访：随访2-3年，分娩前每个月随访，第一年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次。 .早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体抗体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50%患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。 .妊娠合并梅毒治疗后，分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度在患者治疗后3个月如非螺旋
15、体抗体滴度上升或未下降2个稀释度或未下降4倍，应予重复治疗。低抗体滴度(如VDRL1：2；RPR1:4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗，分娩后按非孕妇梅毒随诊。4.产科处理：结合孕妇具体情况可选择终止妊娠或继续妊娠；分娩方式根据产科指征确定；在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养（需要排除胎儿感染，避免胎儿再次感染母亲）。,五、梅毒孕妇新生儿随访,1.先天性梅毒或高度怀疑先天性梅毒： 诊断标准：典型的先天梅毒临床症状和体征；从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体；非梅毒螺旋体抗体滴度4倍母血滴度。 完善检查：（1）脑脊液检查；（2）全
16、血细胞计数；（3）根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸部X线片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干听力反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗。 治疗：青霉素，出生7日内，5万U/kg,每12小时1次，静滴；出生7日后，5万U/kg,每8小时1次，静滴，连续1014日。或普鲁卡因青霉素5万U/kg, 1次/日，肌注，连续1014日。若治疗中断1d以上应重新治疗。,五、梅毒孕妇新生儿随访,2.可疑先天梅毒： 对妊娠梅毒孕妇所分娩的新生儿，体检无异常发现，新生儿非螺旋体试验抗体滴度4倍母亲非螺旋体试验抗体滴度。对新生儿应进行有关梅毒检测和评估的指征为母亲符合下列情况之一：患梅毒
17、而未经治疗或未恰当治疗者；产前1个月内开始梅毒治疗者；妊娠期应用非青霉素疗法治疗者。完善检查：脑脊液检查；长骨X线检查；全血细胞计数。治疗：上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿：水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10d。普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射，连续10d。苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。,五、梅毒孕妇新生儿随访,3.先天梅毒可能性偏低：对妊娠梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，新生儿非螺旋体试验抗体滴度4倍母亲非螺旋体试验抗体滴度，若母亲同时符合下列情况：已经在分娩前1个月以
18、上恰当治疗者；无梅毒复发或再感染梅毒证据者。无需对新生儿进行有关临床和实验室的检测。上述新生儿可选择以下治疗或单纯观察：苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。4.先天梅毒可能性低：对妊娠梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，新生儿非螺旋体试验抗体滴度4倍母亲非螺旋体试验抗体滴度，若母亲同时符合下列情况：母亲在妊娠前得到恰当治疗；妊娠期和产时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平（VDRL12或RPR14）。无需对新生儿进行有关临床和实验室的检测。无需对新生儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素5万U/kg，肌肉注射，共1次。,五、梅毒孕妇新生儿随访,5.随访： 所有非螺旋体试验阳性的新生儿在出生后23个月时每月进行严密追踪复查。 未获感染者，则非螺旋试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时应消失。 若发现非螺旋体试验抗体滴度在612月龄以后保持稳定或增高，则应对患儿重新检测评估（包括脑脊液检查），并彻底治疗，选择水剂青霉素，5万U/kg，1次/46h，静脉滴注，连续10d。未获感染者，梅毒螺旋体抗体也可能存在长达1年之久，若超过18个月仍然存在，则该新生儿应按先天梅毒治疗。已经证实脑脊液细胞计数增高的新生儿，应每6个月复查1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。脑脊液VDRL阳性或脑脊液指标化验异常应考虑存在需要治疗的神经梅毒而不是其他疾病。,谢谢观看,THANK YOU,
