1、妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy）,典型案例,秦，女，24岁。2014-9-23主因停经33周，阴道流血1天，腹痛6小时急诊入院。查体：胎心：65次/分，宫口开大8cm，心肺无异常，大量水样便。入院前3天有上感病史，发热，体温最高不详，进食大量海鲜，腹泻病史。,化验检查,血常规：WBC18.83109/L，N70.6%，Hb92g/L。凝血系列：PT24.6S，PT活动度：31.24%，APTT76.5S，FIG0.13g/L，D- ：53.7ug/ml。肝肾功：谷丙转氨酶：76IU/L，谷草转氨酶：41IU/L，白蛋白,25.3g/L，总胆红素：1
2、33.82umol/L，直胆：111.54umol/L，间胆：22.28umol/L，尿素氮：9.64mmol/L，肌酐：281umol/L，CRP10.6mg/L。甲戊型肝病毒性肝炎（-）,1小时后助产分娩1男婴，胎盘早剥，产后大出血，呼吸窘迫。早产儿1分钟评4分，抢救后5分钟评5分，转新生儿科。复查血常规：WBC24.33109/L，N88%，Hb51g/L，PLT82109/L。腹部超声：脂肪肝因病情危重转ICU。入科APACHE评分27分。,诊断,妊娠急性脂肪肝 MODS 急性肝衰竭 急性肾衰竭 呼吸衰竭 DIC 胎盘早剥 产后大出血 贫血（重度）,治疗,给予重症监护、吸氧、抬高床头，
3、观察恶露量。给予反复输注红细胞、血浆、冷沉淀、新鲜血小板纠正贫血、DIC，还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、门冬氨酸鸟氨酸丁二酸腺苷蛋氨酸保肝利胆，输注人血白蛋白、托拉塞米减轻第三间隙积液，哌拉西林他唑巴坦、利巴韦林、奥司他韦抗感染，乌司他汀抗炎、IL-11升血小板、磷酸肌酸促进能量代谢、葡萄糖酸钙、维生素C修复内皮细胞、氨溴索化痰、奥美拉唑抑酸预防应激性溃疡、营养支持等综合治疗。,9-26（第三天）,血常规：WBC17.94109/L，N81.4%，Hb88g/L,血小板42109/L。凝血系列：PT21.02S，PT活动度：39.53%，APTT46.9S，FIG1.345g/L。肝肾功：谷丙转
4、氨酶：10IU/L，谷草转氨酶：25IU/L，白蛋白37.5 g/L，总胆红素：247umol/L，直胆：161.6umol/L，间胆：85.58umol/L，肌酐：220umol/L。BNP5000Pg/mlPCT107.17ng/ml,非生物型人工肝,血浆置换（3000ml）+血液灌流+血液滤过治疗 9小时，无肝素（血小板低，全身多处瘀斑，恶露较多，血性，凝血无改善）,9-27、9-28,血浆置换3000ml+血液滤过，连续3天。,9-30（第7天）,患者恶露减少，水肿减轻，体温正常，轻度活动后无不适，肾功、尿量正常。血常规：WBC14.7109/L，N82.3%，Hb81g/L,血小板3
5、8109/L。凝血系列：PT13S，PT活动度：78%，APTT42.4S，FIG1.9g/L。肝肾功：白蛋白28.8 g/L，总胆红素：167umol/L，直胆：130umol/L，间胆：58umol/L，肌酐：105umol/L。BNP5000Pg/mlCRP21.6mg/L,10-4，转过渡病房(第11天)。下床活动。 总胆红素：134umol/L，直胆：100umol/L，间胆： 3.6umol/L。10-14，出院。（第21天） 总胆红素：51umol/L，直胆：36umol/L。继续口服硫普罗宁。,讨 论,概况,妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特发性疾病，曾命名为妊娠期急性黄色
6、肝萎缩、妊娠特发性脂肪肝，妊娠期肝脏脂肪变性，本病起病急而凶险，发病率约为1/万，尽管其发生率低，但死亡率高达80 %以上，大多发生在妊娠晚期(3540 周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后 。,高危因素,发病多与年龄无关多发生于初产妇多发生于妊娠28-40周，平均孕周35周左右多胎妊娠怀男胎者,病因,病因不明可能与妊娠后期母体激素、环境、免疫应答、脂代谢、蛋白质合成障碍及胎儿方面因素等有关。母体的代谢变化主要为脂肪动员增加，脂肪酸入肝，利于脂肪在肝细胞内沉积，蛋白质代谢紊乱，脂蛋白缺乏可促进肝细胞脂肪变性和沉积。,病因,目前国内外研究资料中总结发现：AFLP有家族
7、发病和个体复发倾向AFLP患者中普遍存在血脂3项下降，高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白上升现象AFLP的病理特征为肝细胞及心肌细胞、肾小球等重要脏器的细胞在短时间内发生严重脂肪病变，提示AFLP的发生可能与遗传学及脂肪代谢关系密切。,诊断标准,1、既往健康，妊娠晚期突发消化道症状：厌食、恶心、呕吐和黄疸，可合并上腹痛、严重时出现浮肿和腹水。一部分人可出现乏力、纳差等前驱症状，持续1-3周。,诊断标准,2、肝功能受损表现： 早期表现为谷草转氨酶升高，而谷丙转氨酶升高不明显；病情发展迅速，转氨酶轻到中度升高，呈“胆酶分离”，碱性磷酸酶及总胆红素明显升高，呈淤胆表现。常伴有低血糖、低蛋白血症及低胆固醇
8、血症。 血清学检查排除病毒性肝炎及药物性、中毒性或其他肝病。 现认为，尿胆红素呈阴性有助于AFLP的诊断，但其呈阳性也不能排除AFLP。 早期出现急性肾功能衰竭的表现：少尿、无尿及肌酐升高等。,诊断标准,3、凝血机制异常： 表现为血小板减少，凝血酶原时间延长，部分凝血酶原时间延长和纤维蛋白减少。4、肝活检： 病理符合AFLP改变是确诊金标准。其典型的组织病理学特征为肝细胞泡沫状脂肪变性。另有2/3病例有轻度至中度的肝内胆汁淤积，少数可有明显淤胆，包括毛细胆管内胆栓形成。,诊断标准,符合前三项即可诊断肝脏超声可辅助诊断，阳性率可达91%，主要特点为：肝区弥漫性密度增高，呈雪花状，强弱不均。CT也
9、可辅助诊断，阳性率可达75%。其他表现：不能解释的低血糖；白细胞升高等,临床特点,妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸； 肝功能异常：低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主； 白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍； 无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎病毒标志物阴性； B 超见“亮肝”，有肝萎缩者可见肝脏缩小； 并发症主要为肾衰、出血、DIC、肝性脑病、胎儿窘迫等。,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害 (HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 甲戊型肝炎病毒
10、性肝炎。妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害 (HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。因肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积而发病。常起于2832周出现皮肤瘙痒，ALT轻度升高、梗阻性黄疸，早期诊断依赖于血清胆汁酸明显升高。产后症状迅速消失，下次妊娠易复发。对母体的危害不大，主要危及胎儿，由于胆汁酸异常累积，而导致自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内，因此早产和胎儿宫内窘迫的发生率明显增高。妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害 (HELLP综合征)妊娠
11、合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 为妊娠晚期特发性的疾病，突然出现无诱因的持续性恶心、呕吐、进行性黄疸加重，尿酸升高为早期表现，以初产妇及妊高征居多。有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎。CT见肝大片密度减低区对诊断极有帮助。肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性与急性重症肝炎时肝细胞广泛坏死截然不同。重度妊高征引起的肝功能损害 (HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害
12、(HELLP综合征)当重度妊高征引起的动脉痉挛导致肝脏供血障碍时，即可引起肝功能损害，又称HELLP综合征。重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼痛、溶血、血小板减少、血清中的ALT、ALP、SB轻到中度升高，需及时终止妊娠。妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,妊娠期黄疸的鉴别诊断,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能损害 (HELLP综合征)妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎,孕妇出现黄疸实验室检查要点,血、尿常规、肝肾功能、电解质、血氨、胆汁酸盐、甲戊型肝炎病毒、必要时监测凝血指标、血气分析、B超、CT、甚至肝组织活检。,鉴别诊断,治疗,早期诊断、及时终止妊娠是关
13、键。 妊娠终止后病情可迅速缓解，肝损害多为可逆的。 目前认为：一旦确诊或高度怀疑AFLP时，无论病情轻重、病程早晚，均应尽快终止妊娠，不必考虑胎儿是否成活。 分娩过程增加产妇的体能消耗加重肝肾的功能损害，并且大部分患者孕周小，宫颈不成熟，终止妊娠以剖宫产术为主要手段。,治疗,一般处理：绝对卧床休息、严格无菌操作，防止交叉感染及院内感染，予保护性隔离措施，加强口腔及外阴护理。监测血压、心率、呼吸、中心静脉压、尿量、24h入量、肝功能、凝血功能情况等。补充热量：给予高糖、低脂、适当蛋白质饮食，多种维生素，保证每日摄入足够的热量保证水、电解质及酸碱平衡纠正低蛋白血症：每日或隔日注入人血白蛋白,治疗,
14、早期积极纠正凝血功能障碍，输注大量新鲜冰冻血浆、血小板和红细胞悬液，补充凝血因子、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等，积极预防DIC发生剖宫产术中积极止血，如有不可控的大出血必要时行子宫切除术。术前多有腹水、低蛋白血症，术中应放置腹腔引流管。,治疗,积极护肝降酶，预防、改善肝性脑病：可给予强力宁、促肝细胞生长素、谷胱甘肽、易善复、氨基酸和维生素等药物治疗。限制液体入量，防治肝肾综合征。积极控制感染是成功抢救的重要环节，选用对肝肾损害小的广谱抗生素，首选第三代头孢菌素类抗生素，可以联合用药。,治疗,对于肝肾功能衰竭者及时进行人工肝疗法疗效良好。对不可逆的肝衰竭，肝移植是挽救生命的有效方法。据报道，AFLP可以复发或出现急性并发症慢性化，因此AFLP患者康复后，应尽量避免再次妊娠。对一定需要再次妊娠者，需密切观察随访检测，如果出现任何早期征象，则应及时处理。,致 谢,本例患者的成功救治，是在妇产科、感染科室等多科合作共同努力下完成的。,谢谢！,
