1、妊娠妊娠,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠乌兰察布市第二医院朱红梅,内 容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠期糖代谢的特点妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗,妊娠合并糖尿病,包括妊娠前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)合并妊娠怀孕前已知患有DM妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病。,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,妊娠合并糖尿病的发病率,所有妊娠中大约7%为妊娠期糖尿病1
2、，其总发病率估计高达17.8%2 在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠期糖尿病约占80%-90%3孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%3,1. ADA. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):s11-s61 2. IADPSG. Diabetes Care. March 2010;33:676-6823. 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57,68,妊娠期糖尿病发生的种族差异-华裔GDM患病率非常高,在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在,Pedula KL, et al. Ethn Dis. 2009;19
3、(4):414-419,GDM患病率,GDM的诊断标准,ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61IADPSG. Diabetes Care. March 2010;33:676-682中华医学会妇产科学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477,内 容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠期糖代谢的特点妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗,糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗,目标 血浆血糖(mmol/L)2,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，
4、尽可能降到正常 避免低血糖,1. 王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-42. Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081,几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准,妊娠期血糖控制标准,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案），中华妇产科杂志 2008;43(1):426-428,大约30%的妊娠合并糖尿病孕妇需要应用胰岛素调整血糖,GDM患者尽早应用胰岛素治疗,尽早应用胰岛素治疗GDM
5、患者经饮食治疗35天后，测定孕妇全天24小时血糖轮廓如果夜间血糖5.6 mmol/L，餐前血糖5.8 mmol/L，餐后血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加能量摄入血糖又超过孕期标准 尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食运动治疗的基础上进行,内 容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠期糖代谢的特点妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗,妊娠期空腹血糖正常或偏低,孕期空腹血糖低于非孕期空腹血糖，原因主要为：孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，导致葡萄糖排出量增加空腹时
6、孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加,杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2008年9月第一版, p49,妊娠期糖代谢特点：餐后血糖的升高及延迟,胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟
7、至餐后2h2，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟,1. 薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：5976012. 廖军, 周玉琴. 中华围产医学杂志. 2005; 8: 5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788,GDM孕妇血糖特征：以餐后血糖升高为主,对15例GDM孕妇进行连续三天动态血糖监测（CGMS）患者餐后血糖升高较快，达峰时间分别为早餐后60 min，午餐后90 min，晚餐后60 min血糖在餐后30-150 min维持高峰状态，餐后150 min开始下降，至进餐时达最低水平,周
8、琳等. 实用医学杂志. 2006;22(19):2250-2251,内 容,妊娠合并糖尿病的流行病学和诊断妊娠合并糖尿病的血糖控制目标及治疗原则妊娠期糖代谢的特点妊娠合并糖尿病患者的胰岛素治疗,针对妊娠期糖代谢特点，适合应用速效胰岛素类似物/短效人胰岛素治疗,1. 诺和灵 R产品说明书 2. 诺和灵 N产品说明书 3. 诺和灵 30R/50R产品说明书 4. 诺和锐 产品说明书,短效人胰岛素药动学与生理性胰岛素分泌曲线不匹配：餐后血糖控制不佳，注射时间依从性差,Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999;22:1501-1506,餐后血糖控制不佳,需餐前30分
9、钟注射，依从性差,4,妊娠期间胰岛素强化治疗常见低血糖事件：短效人胰岛素作用时间较长，增加低血糖危险,1. Rosenn BM, Miodovnik M. J of Maternal-Fetal Medicine 2000;9:29-34 2. Kelly L, et al. Can Fam Physician 2005;51:688-6953. Braak E, et al. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:96-1054. Home PD, et al. Diabetic Med 2000;17:762-771,短效人胰岛素：较长的作用时间4,增加低血糖的危险
10、4,诺和锐：唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物,中国卫生部妊娠糖尿病诊断治疗规范,与短效人胰岛素相比，诺和锐具有更优秀的药代动力学特征,与短效人胰岛素相比，诺和锐血浓度高峰出现时间更快，达峰更高，能够更好的控制餐后血糖，快速回落到基线水平，减少了低血糖发生的几率,Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999;22:1501-1506,诺和锐较人胰岛素更好地控制餐后血糖,1型糖尿病患者，N = 322,Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007;30 (4):771-776,诺和锐治疗：低血糖发生率低,Adapt
11、ed from Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007;30 (4):771-776,诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低,Elisabeth R, et al. Diabetes Care. 2007; 30 (4): 771-776,诺和锐 n=157人胰岛素 n=165,诺和锐治疗：足月产比例更高,Lloyd A et al. Curr Med Res Opin 2009;25:599605,诺和锐 人胰岛素,P=0.028,诺和锐餐时注射，灵活方便,Brunner GA. Diabete Med 2000;17(5):371-375,平均血糖水平
12、（mmol/L）,1514131211109876,-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 时间（分钟）,人胰岛素餐前15分钟诺和锐餐后15分钟诺和锐餐前即刻,如何开始诺和锐治疗,注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p215-216,总 结,妊娠合并糖尿病的发病率高，尽早应用胰岛素治疗妊娠期血糖特点：空腹血糖正常或偏低，餐后血糖升高速效胰岛素类似物药动学更符合生理性胰岛素分泌需求诺和锐是目前唯一被中国SFDA批准用于妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物诺和锐与妊娠期血糖特点相匹配，有效安全有效控制餐后血糖低血糖发生率低餐时注射，灵活方便不良妊娠结局发生率低,上市品种及价格,诺和锐 笔芯最高零售价：RMB 95/支包装：1支/盒,诺和锐 特充最高零售价：RMB 115.6/支包装：1支/盒,
