1、 國立交通大學 學生健康資料卡 大學部 研究所 學號 學 生基本資料 入學日期 年 月 就讀系所、班（組）別 姓名 出生日期 年 月 日 學院 性別 男 女 身分證字號 /居留證號 戶籍地址 學生本人行動電話 相片黏貼處 現居地址 同上 如右： 緊急聯絡人 、 關係 姓名 電話 (家 ) 電話 (公 ) 行動電話 監護人或 附近親友 健康基本資料 個人疾病史：勾選 本人曾患過的疾病 ，並於右欄 填寫疾病概況 (必填 ) 特殊疾病現況或應注意事項 (請勾選 ) 1. 已痊癒 2.門診追蹤 ： 需要 不需要 必要時才 去 3.門診多久一次： 週 月 年 4.藥物治療 : 需要 不需要 5.服藥情形
2、： 每天 服藥 症狀明顯 ,才需要服藥 6.已了解疾病並可自我照顧 ： 是 否 7.需要校內資源協助 (如校醫門診、慢性處方籤、衛教諮詢、心理諮商等 )： 是 否 1.無 2.肺結核 3.心臟病 4.肝炎 5.氣喘 (此項 為 目前 仍 有 發 作 才 勾選 ) 6.腎臟病 7.癲癇 8.紅斑性狼瘡 9.血友病 10.蠶豆症 11.關節炎 12.糖尿病 13.心理或精神疾病： 14.癌症： 15.海洋性貧血 : 16.重大手術名稱 : (指腻 、 心 、 肝 、 肺 、 腎等手術 ) 17.過敏物質名稱 : 18.其他： 本人確認以上內容 正確無誤 ,簽名 : ( ) 領有重大傷病證明卡，類別
3、 領有身心障礙手冊，類別 等級：極重度 重度 中度 輕度 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知 並提供就診病歷摘要 ，以 作 為照護參考 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 生活型態 請勾選最合適的選項 : 1. 過去 7 天 內（不含假日），睡眠習慣 : 每日睡足 7小時 不足 7 小時 時常失眠 2. 過去 7 天內（不含假日），早餐習慣 : 都不吃 有時吃， 天 每天吃，幾點吃？ 點 3. 過去 一個月 內 （不含假日及寒暑假） ， 若以每週至少運動 3 次，每次至少 30 分鐘為基準，心跳達每分鐘 130下，您做到了嗎 ： 有 沒有 4. 過去一個月內，
4、吸菸 行為 : 不吸菸 時常吸菸每天吸菸， 支 /天 已戒除 5. 過去一個月內，喝酒行為 : 不喝酒 時常喝酒每天喝酒， 杯 /天 已戒 除 （ 1 杯的定義：啤酒 330 ml、葡萄酒 120 ml、烈酒 45 ml） 6. 過去一個月內，嚼 檳榔： 不嚼 檳榔 時常嚼 檳榔 每天嚼 檳榔 ， 粒 /天 已戒除 7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？ 沒有 很少 時常 8. 常覺得胸悶嗎？ 沒有 很少 時常 9. 常覺得胃痛嗎？ 沒有 很少 時常 10. 常覺得頭痛嗎？ 沒有 很少 時常 11. 月經 情況 （女生回答） (1) 初次月經 無 有，初 經年齡： 歲 (2) 月經週期 ？ 20 天 21
5、-40 天 41 天 不規律（差異 7 天以上） (3) 有無經痛現象？ 沒有 輕微 嚴重 12. 排便習慣： 過去 7 天內， 多久排便一次？ 每天 至少一次 兩天 三天 四天以上 13. 網路使用習慣：過 去 7 天內 (不含假日 )每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？ 每天少於 1 小時 每天約 1-2 小時 每天約 2-4 小時 每天 約 4-5小時 每天約 5 小時或以上 自我健康評估 1. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？ 極好的 很好 好 普通 不好 2. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理 健康 是？ 極好的 很好 好 普通 不好 目前有哪些
6、健康問題？請敘述 : 全身檢查項目 檢查日期： 年 月 日，檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員 簽章 身高： 公分 體重： 公斤 自選項目： 腰圍 公分 血壓： / mmHg 脈搏： 次 /分 視力檢查 裸視：左眼 右眼 矯正視力：左眼 右眼 眼 無明顯異 常 辨色力異常 其他 耳鼻喉 無明顯異 常 聽力異常：左 右 疑似中耳炎，如：耳膜破損 扁桃腺腫大 耵聹栓塞 其他 頭頸 無明顯異 常 斜頸 異常腫塊 其他 胸部 無明顯異 常 心肺疾病 胸廓異常 其他 腹部 無明顯異 常 異常腫大 其他 脊柱四肢 無明顯異 常 脊柱側彎 肢體畸形 青蛙肢（蹲距困難） 其他 泌尿生殖 無明顯異 常 未檢查
7、 包皮異常 精索靜脈曲張 其他 皮膚 無明顯異 常 癬 疥瘡 疣 異位性皮膚炎 溼疹 其他 口腔 無明顯異 常 口腔衛生不良 牙結石 牙齦炎 牙周炎 齒列咬合不正 口腔黏膜異常 其他 牙齒位置圖 檢查代碼 C-齲齒 X-缺牙 -已矯治 -阻生牙 Sp.-贅生牙 右上 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 左上 右下 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 左下 總評 建議 無明顯異 常 有異狀，需接受 科 醫師診治 其他建議： 承辦檢查醫院簽章 此次體檢 是否 已 空腹 是 否 ；
8、 生理期中 是 否 (女性 ) 實驗室檢查項目 初查 結果 檢查結果 實驗室檢查項目 初查 結果 檢查結果 異常註記 追蹤 異常註記 追蹤 新陳代謝 飯前血糖 (mg/dl) 血脂肪 總膽固醇 （ mg/dl） 三酸甘油脂 (mg/dl) 尿液 檢查 尿蛋白（）（） 高密度膽固醇 (mg/dl) 低密度膽固醇 (mg/dl) 尿糖 （）（ ） 腎功能 檢查 肌酸酐 （ mg/dl） 潛血 （）（） 尿酸 （ mg/dl） 酸鹼值 血尿素氮 （ mg/dl） 血液 常規 檢查 血色素 （ g/dl） 肝功能 檢查 麩胺酸草醋酸轉胺酶 （ U/L） 白血球 （ 103/L） 麩胺酸丙酮酸轉胺酶 （ U/L） 紅血球 （ 106/L） 血清 免疫學 B 型肝炎表面抗原 血小板 （ 103/L） B 型肝炎表面抗體 平均血球容積 MCV（ fl） 其他 血球容積比 Hct（） 胸部 X 光檢查 檢查日期 檢查結果： 無明顯異 常 疑似肺結核病徵 肺結核鈣化 胸廓異常 肋膜腔積水 脊柱側彎 心臟肥大 支氣管擴張 其他 複查矯治、日期及備註： 健康 管理 綜合 紀錄 健康檢查結果追蹤矯治情形及個案管理摘要紀錄
