1、心律失常,Cardiac Arrhythmia潍坊医学院附属医院心内科 杜爱玲 副教授,教学目的一、掌握常见心律失常的病因、临床表现、 心电图特征、诊断和治疗原则 二、熟悉心律失常的发生机制,心律失常概述,心律失常,心脏传导系统解剖与生理,窦房结: 正常起搏点, 自律性最高 结间束: 连接窦房结和房室结 房室结: 次级起搏点 希氏束: 产生希氏束电位 束支: 右束支, 左束支浦肯野纤维: 传导速度快, 自律性低,心律失常,心脏激动的正常传导,窦房结 结间束 心房肌(P波) 房室结 希氏束 右束支 左束支 浦肯野纤维 心室肌(QRS波),心律失常,心律失常的概念,概念: 心脏冲动的频率、节律、起
2、源部 位、传导速度或激动次序的异常。,心律失常,心律失常的分类,冲动形成异常 窦性: 窦速, 窦缓, 窦不齐, 窦停 异位心律: 被动性-逸搏与逸搏心律(A. AVN. V) 主动性 期前收缩(A.AVN.V) 心动过速(A.AVN.V) 扑动(A.V) 颤动(A.V),心律失常,心律失常的分类,冲动传导异常 生理性: 干扰与房室分离 传导阻滞: 窦房, 房内, 房室, 室内 传导途径异常: 预激综合症(W-P-W),心律失常,心律失常的发生机理(一),冲动形成异常 异常自律性传导系统; 房.室肌细胞 触发活动-房.室, 希浦系统后除极 触发活动：心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生
3、除极活动,也称后除极。可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。,冲动传导异常 折返激动-传导性不应性不同的通路组成环路,当激动从某处循一条径路传出后,又从另一条径路返回原处,使该处再次发生激动的现象。 传导阻滞不应期病理性延长使传导中断,心律失常的发生机理(二),产生折返的基本条件： 1、心脏有两个或多个传导性与不应性各不相同的传导通路形成一个闭合环； 2、其中一条通路发生单向传导阻滞； 3、另一条通路传导缓慢，使发生阻滞的通路有足够的时间恢复兴奋性。 4、原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制。,心律失常的发生机理(二),
4、。,心律失常,心律失常的诊断,症状:体征: 心率快,慢,律不整,心音脉搏改变,意识改变.心电图: 常规,动态,运动,食道.电生理检查,心律失常的诊断,心电图,心律失常,接近心脏,心房上部,心房中部,心房下部,房室沟,心室上部,心室中部,A,A,V,V,A,V,A,V,心律失常的诊断,食道心电图,心律失常,心律失常的诊断,心电图+食道心电图,心律失常,心律失常的诊断,动态心电图,心律失常,心律失常,心律失常的诊断,心内电生理检查,适应证：病态窦房结综合征房室与室内传导阻滞心动过速不明原因的晕厥,心律失常,心律失常的治疗,原则:A无症状,无明显影响心功能,无致命危险 不治疗 (多数早搏)B 有症状
5、, 明显,明确与心律失常有关 治疗心律失常 与精神因素有关或医源性解释,心理治疗 C 明显影响心功能或有致命危险 积极治疗(房颤,阵发性心动过速)D 致死性心律失常 争分夺秒抢救(室扑,室颤,室性停搏),心律失常,心律失常的治疗,1.基础治疗: 病因及诱因治疗2.非药物治疗: (1)物理兴奋迷走神经终止阵发性室上速发作,鉴别心动过速类型. (2)电复律血流动力学改变突出的快速性心律失常或药物治疗无效者 室颤,室扑首选 (3)食道调搏主要用于快速性室上性心律失常 (4)人工心脏起搏主要用于缓慢性心律失常 (5)埋藏式心脏复律除颤器室颤,室扑及室速 (6) 导管射频消融根治阵发性室上速,预激 (7
6、)外科手术,心律失常,心律失常的治疗,3.药物:抗快速性心律失常药: -对房性快速心律失常有效受体阻滞剂,异搏定,洋地黄类 -对室性快速性心律失常有效利多卡因,慢心律 -广谱奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙吡胺,心律平,胺碘酮,乙吗噻嗪 抗缓慢性心律失常药: 阿托品,异丙肾上腺素,肾上腺素,麻黄素,氨茶碱,窦房结性心律失常,正常窦性心律,P-QRS-T顺序出现 P波窦性(I. II. aVF直立. aVR倒置) P-R0.12-0.20秒 QRS室上性 频率60-100次/分,心律失常,窦房结性心律失常,心律失常,窦性心动过速,心电图: 窦性心律, 频率大于 100次/分, 渐始渐止 临床意义:
7、多种生理.病理因素 处理: 治疗病因, 去除诱因; 阻滞剂,窦房结性心律失常,心律失常,窦性心动过缓,心电图: 窦性心律, 频率小于 60次/分, 常伴不齐 临床意义: 生理.病理.药物因素 处理: 治疗病因, 去除诱因; 阿托品. 麻黄素. 异并肾. 起搏器,窦房结性心律失常,心律失常,病态窦房结综合症,病因: 传导系统退行变. 冠心病. 风心病. 心肌炎. 心肌病. 迷亢. 临床症状: 乏力. 胸闷. 眩晕. 黑蒙. 晕厥心电图: 1.持续而显著的窦缓（50bpm以下）,且并非由于药物引起；2.窦性停搏或窦房阻滞；3.窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存（双结病变型）；4.心动过缓-心动过速综合
8、征(慢-快综合征）。,窦房结性心律失常,心律失常,病态窦房结综合症,心电生理与其它检查固有心率: 计算公式：118.1（0.57年龄）窦房结恢复时间（SNRT）15302000ms窦房传导时间（SACT）160180ms,窦房结性心律失常,心律失常,病态窦房结综合症,治疗：若无心动过缓有关的症状，不需治疗，仅定期观察。有症状的SSS患者，应接受起搏器治疗。慢快综合征患者，应用起搏器治疗后，仍有心动过速发作者，应同时 应用抗心律失常药物治疗。,房性心律失常,心律失常,房性期前收缩,定义:起源于窦房结以外心房的异位起搏点提前发出的异位搏动。病因: 见于正常人和器质性心脏病病人 临床症状: 心悸 心
9、电图: 提前出现P-QRS-T波群; P波异型于窦性P波; P-R间期 大于0.12秒;QRS室上性或伴差异传导 ;代偿间期常不完全 处理: 针对病因, 镇静剂, 阻滞剂,房性心律失常,房性早搏,aVR,V1,II,心律失常,房性心律失常,心律失常,心房扑动atrial flutter,病因:阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。持续性房扑常见病因：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲亢性心脏病、心肌病等临床表现: 心悸, 胸闷,心衰;可变为房颤,房性心律失常,心律失常,心电图: 1、P波消失，出现锯齿状扑动波，典型房扑的心房率通常为250300bpm；2、心室率规则或不规则，取决于房室传导比
10、率是否恒定；3、QRS波群形态正常，当出现差传或束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。,心房扑动atrial flutter,房性心律失常,心律失常,心房扑动atrial flutter,房性心律失常,心律失常,心房扑动atrial flutter,治疗 1、 最有效终止房扑的方法是直流电复律。 2、食道调搏 3、药物治疗：钙离子拮抗剂、受体阻滞剂及洋地黄制剂可减慢房扑时的心室率。 A、C、类抗心律失常药可转复房扑并预防复发。4、射频消融,房性心律失常,心律失常,心房颤动artrial fibrillation,病因: 同房扑临床表现：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响；栓塞；体征（三个不一
11、致）关于房颤几个概念 孤立性房颤：房颤发生在无心脏病变基础者，也称特发 性房颤。 阵发性房颤：能够自行终止的房颤。 持续性房颤：不能自行终止，但经治疗可以终止的房颤。 永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤。 急性房颤：初次发作的房颤且在24-48小时以内者。,房性心律失常,心律失常,心房颤动artrial fibrillation,心电图: P消失.大小、间距、振幅不规则的颤动波(f波) ，f 波频率350-600次/分， QRS室上性或伴差传; 室律极不规则， 室率多100-160次/分,房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下可能性： 恢复窦性心律；转为房性心动过速；转为房扑及固定的房室传导比率
12、；发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如果心室律变的慢而规则（3060bpm），提示可能出现完全性房室传导阻滞。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性传导阻滞，其最常见原因为洋地黄中毒。,房性心律失常,心房颤动,心律失常,房性心律失常,心律失常,心房颤动治疗,治疗 （一）、病因治疗 （二）、复律及控制室率治疗1、急性房颤 血流动力学 稳定 不稳定,控制室率,紧急电复律,转复窦率,未转复窦率,药物或电转复,（二）、复律及控制室率治疗2、慢性房颤阵发性：急性发作处理同急性房颤；发作频繁或伴随明显症状可口服抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮等）减少发作。持续性：复律成功与否与持续时间、心房
13、大小和年龄有关；复律可用心律平、氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮；永久性：控制心室率，单用或合用洋地黄、受体阻断剂、钙拮抗剂。,房性心律失常,心房颤动治疗,心律失常,（三）预防栓塞并发症 华法林，INR：2.0-3.0 阿司匹林 2d复律前抗凝3W，复律后抗凝3-4W 紧急复律静注肝素（四）介入治疗 房室结改良术 射频消融,植入式心房除颤器,房性心律失常,心房颤动治疗,心律失常,交界性期前收缩,病因: 多见于正常人 临床症状: 心悸 心电图: 提前出现QRS-T波群;P波逆行性,位于QRS前.中.后 P-R间期0.12秒,R-P0.5秒) .QRS振幅与波峰呈周期性扭转性改变,发作中止时常有心室停顿
14、治疗: 硫酸镁, 异丙肾, 起搏治疗,心律失常,室性心律失常,心室扑动,病因: 心肌缺血缺氧,预激Af,电击,临终心脏 临床表现: 很快发展为室颤致意识丧失,抽搐,呼吸停止,死亡 心电图: P-QRS-T消失,呈正弦波型 , 波幅宽大,频率150-300次/分 处理: 立即电击复律及其它复苏措施,心律失常,室性心律失常,心室扑动,心律失常,室性心律失常,心室扑动,心律失常,室性心律失常,心室颤动,病因: 心肌缺血缺氧,预激Af,电击,临终心脏 临床表现: 心音消失, 血压零, 意识丧失,抽搐 ,呼吸停止,死亡 心电图: P-QRS-T消失,呈无规则波形 , 波幅振幅频率不一,呈细小颤动波 频率
15、250-500次/分,心律失常,室性心律失常,心室颤动,心律失常,室性心律失常,心室颤动,处理: 立即电击复律及其它复苏措施,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞 atrioventricular block AVB,概念: 是房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延 迟或不能传导至心室。 阻滞程度: 分为3度 -第一度传导时间延长，全部冲动仍能传导 -第二度传导阻滞分为两型，莫氏I型表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导。II型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞 -第三度称为完全房室传导阻滞，全部冲动不能被传导,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,病因: 正常人和心脏病病人,药物中毒
16、, 水电紊乱, 传导系统 退行变等 临床表现： 一度常无症状；二度可有心悸、乏力以及心搏脱漏感；三度取决于原发病及心室率的快慢，常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至发生A-S综合征（Adams-Stokes综合征或称阿-斯综合征，是指心源性脑缺氧综合征，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐）。 听诊：一度第一心音减弱，二度有心搏脱漏，三度第一心音强弱不一，可闻及大炮音。,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: I度房室传导阻滞 P-R大于0.20秒 QRS波多正常 多为房室结内阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: II度一型房室传导阻滞 1、PR间期进行性延长，
17、直至P波受阻不能下传心室；2、相邻RR间期进行性缩短，直至P波不能下传心室；3、包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心律失常,心电图:II度二型房室传导阻滞 1、规律出现的P波后，P-R间期恒定，但有周期性P波不能下传心室，发生心室脱漏；2、发生心室脱漏时的长R-R间期等于短R-R间期的两倍或整倍数。,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: III度房室传导阻滞 1、房室各自独立； 2、房率快于室率； 3、心室起搏点通常在阻滞部位以下。,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心电图: III度房室传导
18、阻滞,心律失常,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心律失常,治疗： 1、病因治疗； 2、一度和二度型心室率不太慢者（大于50bpm） 无需治疗； 3、二度型和三度若心室率缓慢，症状明显者应给 予治疗（药物及起搏器）。,室内传导阻滞intraventricular block,心脏传导阻滞,概念:是指希氏束以下部位的传导阻滞。病因：右束支传导阻滞：各种心脏病、大面积肺梗死,亦可见于正常人.左束支传导阻滞：常见于各种心脏病,室内传导阻滞intraventricular block,心脏传导阻滞,特点： 右束支阻滞：1、QRS时限0.12s；2、V1导联呈rsR形，R波粗钝；3、 V5、V6 导联呈qRS形，S波宽阔；4、T波与QRS主波方向相反。 左束支阻滞：1、QRS时限0.12s；2、 V5、V6 导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝其前方无q波；3、 V1、V2 导联呈宽阔的QS波或rS波；4、T波与QRS主波方向相反。,室内传导阻滞,心脏传导阻滞,室内传导阻滞intraventricular block,心脏传导阻滞,小结及重点,概述 房颤 阵发性室上性心动过速 室性期前收缩 房室传导阻滞,心律失常,
