1、心电图学习系列二,心律失常,解放军第三二四医院心内科杨 坤,2,第一部分 心律失常总论,3,（一）、初学者怎样理解心律失常,4,心脏的组织学,5,特殊心肌（传导系统）：“干部”：窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,普通心肌（工作细胞）：“群众”： 心房肌和心室肌,心脏的组织学,6,正常心脏普通心肌无自律性心房肌心室肌,心脏特殊传导系统自律性 窦房结：60-100次/分房室结：40-60次/分浦肯野纤维：40次/分,心肌细胞的自律性,7,从上至下 等级概念 领导群众,8,60-100次/分,40-60次/分, 40次/分,从上至下 等级概念 领导群众,9,60-100次/分,4
2、0-60次/分, 40次/分,心律失常的分类,10,心律失常的分类（按类型和部位）,快速型早搏性质的心律失常早搏：室性、房性、交界区、室性心动过速：窦性、房性、交界区、室性扑动：房性、室性 颤动：房性、室颤缓慢性逸搏性质、传导阻滞的心律失常逸搏：窦缓、交界区、室性逸搏心律：窦停、交界区、室性 （附：病态窦房结综合征）,心律失常的概念,心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳,12,（二）初学者怎样阅读心律失常-“宽、窄、快、慢”四字阅读法则,QRS波0.12s-宽QRS波0.12s-窄心室率100次/分-快心室率 60次/分-慢,起源于心室,起源于室上性,逸
3、搏、逸搏心律,早搏、心动过速,13,（三）.初学者怎样记忆心律失常药物的临床应用,一、抗快速性心律失常药物：最常用的仅5种：广谱（ c心律平、美托洛尔、胺碘酮）、 b利多卡因、维拉帕米。室上性快速性心律失常：广谱+维拉帕米。室性快速型心律失常：广谱+ b利多卡因。二、缓慢性心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、起搏器。,14,第二部分 快速性心律失常,15,一、窦性心律的心电图特点,16,心房除极与P环示意图,心房激动方向与P波形成的关系,胸前导联 反映水平面的情况,正常窦性心律,正常窦性心律：频率60100bpmP波在、avF,、V4-V6直立，avR倒置PR间期0.120.20S,20,*正常
4、窦性心律*,（一）窦性心动过速,(1)窦性心律, 心率 100 bpm；,22,（二）.期前收缩 （早搏、期前搏动、期前兴奋）,23,定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇,期前收缩/早搏心电图几个概念,联律间期代偿间歇n联律,房性早搏 atrial premature beat,联律间期代偿间歇不完全,X 0.12秒T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波其后少有逆行的P波3. 代偿间歇：完全性,室性早搏的心电图特点,29,*室性早搏*,偶发室性早搏,频发室性早搏（呈二联律）,频发室性早搏（呈三联
5、律）,插入性室性早搏,多源性频发室性早搏,连发室性早搏,短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）,R-on-T现象,35,2.房性早搏,36,房性早搏的心电图特点,早搏波： P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型PR间期：多正常可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒QRS波群：P波后继的QRS波群时间、形态正常或呈室内差异性传导P波后可无QRS波群，称为未下传的房早代偿间歇：多不完全性,37,*房性早搏*,38,*房性早搏二联律*,39,3.交界性早搏,40,交界性早搏的特点,41,早搏波：QRS波群，形态多正常或呈室内差异性传导P波：逆行性P，与QRS波群关系不定QRS波群之前PR间期0.12，
6、或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后(RP、间期0.12S，ST-T与主波方向相反HR 140250bpm房室分离心室夺获和室性融合波,52,房室分离、心室夺获波、室性融合波是室性心动过速最具特征性的标志,53,房室分离、心室夺获波、室性融合波是室性心动过速最具特征性的标志,3、尖端扭转型室速,心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。,是加速了交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。一般没有阵发性发作与终止的特点。 交界性频率70130次/分； 室性频率60100次/分。,4.非阵发性心动过速,57,(四).扑动与颤动,
7、一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动四、心室颤动,58,1.心房扑动,形成机理： 房内大折返环激动特点：短阵发性，自动转为房颤，或恢复窦性。,心电图诊断规律的F波，F波之间有等电位线，频率250-350bpm心室率可规则或不规则QRS波形大多正常，也可差传,60,2.心房颤动形成机理： 房内多个小折返激动所致,心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。,62,*心房颤动*,3.室扑室颤,室扑：QRS波群成正弦波图形，频率150-300bpm。,室颤：振幅波形极不规则，无法识别QRS，ST-T。,（五）.预先激动综合征,1）.Kent束预
8、激综合征（WPW综合征）2）.jame束预激综合征（LGL综合征、短PR综合征）3）.Mahaim型预激综合征,1）.Kent束预激综合征发生机制（WPW综合征）,Kent束预激综合征（WPW综合征）,预激综合征（WPW综合征）心电图特征,1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(0.12s) ；4. 常有继发性STT波改变。,Mahaim型预激综合征,4）.预激综合征与心动过速,75,第三部分 缓慢性心律失常,76,（一）、缓慢性窦性心律失常1.窦性心动过缓,P波的方向：P直立， PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：60次/分，但很少40次/分可伴有窦性心
9、律不齐，结性逸搏等,77,2.窦性心律不齐,P波的方向：P直立， PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒P-P间期差异：0.12s常伴有窦性心动过缓呼吸性窦性心律不齐常见,78,*窦性心律不齐*,3.窦性停搏,窦性停搏：在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。可有逸搏或逸搏心律。,80,*窦性停搏*,(二).心脏传导阻滞,心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断。按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。按严重程度分为：度（传导延缓）、度（部分激动发生漏搏）、度传导阻滞（传导完全中断）。按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导
10、阻滞。,82,心电信号传递和传导阻滞,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,83,1.窦房传导阻滞1,定义： 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点： 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过分析P波的规律进行推断,窦房传导阻滞2,度窦房传导阻滞（传导延缓）：体表ECG无法诊断。 度窦房传导阻滞（传导完全中断）：与窦性静止较难鉴别。度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断。 可分为Morbiz型和型。,窦房阻滞,窦房阻滞：型PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）长PP间期 0
11、.20sec.,记忆：一度长、二度脱、三度各管各,90,*一度房室传导阻滞*,记忆：一度长、二度脱、三度各管各,（2）房室传导阻滞,-型（文氏型)：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期心室率,记忆：一度长、二度脱、三度各管各,98,*三度房室传导阻滞*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,记忆：一度长、二度脱、三度各管各,99,*三度房室传导阻滞*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规
12、则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,记忆：一度长、二度脱、三度各管各,100,*房颤+三度传导阻滞*,记忆：一度长、二度脱、三度各管各,6. 病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome （SSS）明显而持久的窦性心动过缓 （50次/分），不易用药纠正；多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快-慢综合症；常出现窦房结和房室结双结病变。,102,3.束支与分支传导阻滞,一、右束支传导阻滞二、左束支传导阻滞三、左前分支传导阻滞四、左后分支传导阻滞,1）完全性右束支传导阻滞,(1) 电轴右偏； (2) QRS0.12 sec； (3) V1、V2导联 rsR ； (
13、4) 、V5、V6导联S 宽而有顿挫； (5) V1、V2导联ST-T 改变。,束支传导阻滞,右束支传导阻滞左束支传导阻滞,右束支传导阻滞:除极于室间隔 左室 右室,QRS终末部分延长,形态改变,左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝,107,*右束支传导阻滞*,右束支传导阻滞向量及心电图,右束支传导阻滞心电图,右束支传导阻滞心电图,111,*右束支传导阻滞*,2）完全性左束支传导阻滞,电轴左偏；QRS0.12 sec；I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ；V1导联呈 QS 或 rS 型；ST-T 改变。,左束支传导阻滞的心电向量与心
14、电图,左束支传导阻滞,115,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLRSIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,左前分支阻滞,左前分支阻滞,118,四、左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上、aVL呈rS型、aVF导联呈qR型，SIIISIIQRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚肺气肿正常小儿等,左前、左后分支阻滞,120,4-9、逸搏与逸搏心律,定义： 各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏逸搏心律： 连续出现三次或三次以上逸搏按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同
15、于早搏,121,逸搏的鉴别诊断,122,*交界区逸搏*,图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape）,123,*室性逸搏*,图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏,124,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般60 次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常,125,*室性逸搏心律+三度AVB*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,126,*交界区逸搏心律+三度AVB*,典型表现：1、
16、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,（四）电解质与心电图 electrolytes and the ECG,返回,高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦
17、可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V5 V6,V3 V4,V1 V2, ,aVRaVL aVF,高钾血症 hyperkalaemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤
18、。,室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular fibrillation,低钾血症 hypokalaemia,血钾3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,低钙血症 hypocalcemia,血钙浓度2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。,V1 V2 V3 V4 V5 V6,高钾血症与低钙血症hyperkalaemia and hypocalcemia,V1 V2 V3 V4 V5 V6,此病例血钾浓度6.0mmol/L，血钙浓度1.5mmol/L，出现Q-T间期延长和高耸的T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。,返回,（七）洋地黄与心电图 digitalis and the ECG,返回,洋地黄作用digitalis effects,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至0.25s。,V5,洋地黄中毒digitalis intoxication,洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤。,返回,
