1、上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊疗与研究中心,帕金森病诊断与治疗策略,陈生弟,帕金森病的神经病理, 黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现黑质神经细胞，50%时产生PD。 Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易（Lewy） 小体。 (主要成分-synuclein、ubiquitin、蛋白酶体成分、热休克 蛋白等),生化病理, 瑞典Arvid Carlsson因发现DA的信号转导功能及其在控制运动中的作用，成为2000年诺贝尔医学-生理学奖的三人得主之一。 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制,基因突变炎性/免
2、疫反应环境毒素氧化应激线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍年龄老化兴奋性氨基酸,发病机制尚未明确,帕金森病,帕金森病发病机制,帕金森病的临床特征,运动症状: 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍,帕金森病的临床特征,非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿 障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍,帕金森病的分类,原发性 原发性帕金森病、少年型帕金森病继发性帕金森病 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、 肿瘤性和其他继发病因遗传变性性帕金森综合征 亨廷顿病、肝豆状核变性、橄榄桥小脑萎缩和脊
3、 髓小脑变性等多系统变性（帕金森叠加综合征） 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体 黑质变性 、皮质基底节变性等,帕金森病的症状学分类,震颤型： 震颤为主，肌强直/运动迟缓较轻， 病程进展相对较慢强直/少动型： 肌强直/运动迟缓为主，震颤较轻或缺如姿势不稳和步态困难型(PIGD)： 年龄偏大，易并发认知功能障碍， 病程进展相对较快,帕金森病的UK脑库诊断标准,UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤：帕金森症状的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度
4、及幅度均低。 至少符合下述一项： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能， 脑功能及本体感受功能障碍造成）,步骤：帕金森病的排除标准,反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解,步骤：帕金森病的排除标准(续),发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍
5、） 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性,步骤：帕金森病的支持性标准,确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上： 单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100） 应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）,帕金森病的鉴别诊断,1. 继发性帕金森综合征： 1.1 药物性帕金森综合征：临床表现难以区别症状多为两侧对称病史中有服用抗精神病药物史可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失,帕金森病的鉴别诊断,1.2 血管性帕金
6、森综合征：由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等）起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效,帕金森病的鉴别诊断,1.3 脑炎后帕金森综合征：可发生于任何年龄，常见于40岁前人群起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病常见动眼危象，流涎等1.4 外伤性帕金森综合征： 有无外伤等病史可加以鉴别,帕金森病的鉴别诊断,2. 帕金森叠加综合征较少或不出现震颤步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感,帕金森病的鉴别诊断,2.1 进行性核上性麻痹临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征
7、震颤（ 10-15%）早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期L-dopa 治疗反差应，但是早期有效, 10% 无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍，无肌阵挛,帕金森病的鉴别诊断,2.2 Shy-Drager 综合征(原发性体位性低血压)帕金森症状，但对L-dopa反应不佳有体位性低血压自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩小脑、锥体束症状5年内发展迅速，发病症状对称,帕金森病的鉴别诊断,2.3 纹状体黑质变性临床表现与帕金森病难以鉴别鉴别主要靠病理诊断左旋多巴疗效差,帕金
8、森病的鉴别诊断,2.4 皮质基底节变性不对称 (经典)强直- 运动不能 ，L-dopa无效肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛肢体忽略，失用，皮层感觉障碍认知障碍上视麻痹无自主神经功能紊乱,帕金森病的鉴别诊断,2.5 弥漫性Lewy体病痴呆发病在先 (较重)，或者在PD发病后一年内发生痴呆早期出现幻觉(视)、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍,帕金森病的鉴别诊断,3. 遗传变性性帕金森综合征3.1 橄榄桥小脑萎缩除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低3.2 其他： 肝豆状
9、核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别。, 帕金森病诊断主要依据临床 临床与病理诊断符合率为85%左右 如何提高临床诊断正确率 ？,帕金森病的诊断正确性,帕金森病的神经显像诊断, 纹状体突触前多巴胺转运体功能显像 纹状体突触后多巴胺受体功能显像 纹状体多巴摄取功能显像 脑局部血流灌注功能显像 脑局部糖代谢功能显像,帕金森病治疗策略,Goals of Therapy in Parkinsons disease,Neuroprotection: Delay or prevent disease worseningSymptomatic therapy: Stop/decre
10、ase symptoms of disease Prevention: Current: Avoid of minimize side effects of treatmentsFuture?: Prevent disease,When Should Treatment Be Started in PD?,1st Goal of treatment: Neuroprotection BUT no known neuroprotective agent 2nd Goal of treatment: Motor benefit BUT not needed if quality of life n
11、ot impaired3rd Goal of treatment: Prevention of side effects BUT all symptomatic treatments have risk of side effects,When Should Treatment Be Started in PD?,Reasons for starting symptomatic therapy:Impairment in ambulationImpairment in activities of daily livingImpairment in occupational status,帕金森
12、病的治疗,药物治疗：西药、中药手术治疗：毁损术、刺激术神经重塑：基因治疗、干细胞移植康复、心理治疗,帕金森病药物治疗, 多巴替代治疗: Madopar, Sinemet 多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶B抑制剂：Selegiline、Lazabemide、 Rasagiline、Zydis Selegiline 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂：Tolcapone, Entacapone; Stalevo 促多巴释放剂：金刚烷胺 抗胆碱能药：安坦等腺苷A2A受体拮抗剂 Vit E; CoQ10; Vitaline CoQ10,麦角类衍生物 溴隐亭(bromocriptine) 培高利特(pergol
13、ide) 麦角乙脲(lisuride) -二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar) 卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物 吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达） 罗匹尼罗(ropinirole) 普拉克索(pramipexole，森福罗) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）,多巴胺受体激动剂,Stalevo,Carbidopa+ Levodopa+EntacaponeStalevo 50: Carbidopa12.5mg+ Levodopa50mg+ Entacapone200mgStalevo
14、100: Carbidopa 25mg+ Levodopa 100mg + Entacapone 200mgStalevo 150: Carbidopa 37.5mg+ Levodopa 150mg + Entacapone 200mg,神经保护治疗,神经保护治疗,单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂 司来吉兰（Selegiline）Zydis SelegilineRasagiline,神经保护治疗,司来吉兰（Selegiline）,神经保护治疗,司来吉兰（Selegiline）用量：2.55mg，每日二次（早、中午）副作用：运动障碍（异动症） 精神障碍 老年患者初始剂量2.5mg（每日二次）
15、根据需要再增至5mg,神经保护治疗,Zydis Selegiline 经口腔粘膜吸收 吸收更有效、更稳定，更安全 Rasagiline 正处于III期临床试验中,神经保护治疗,潜在的神经保护剂（未经循证医学验证）（1）谷氨酸毒性阻滞剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 谷氨酸释放抑制剂（如利噜唑）谷氨酸再摄取增强剂 一氧化氮合成抑制剂 多（ADP-核糖）聚合酶抑制剂,神经保护治疗,（2）抗氧化剂 自由基捕获剂（VitE，谷胱甘肽） 谷胱甘肽 铁螯合剂（3）钙通道阻滞剂（4）促线粒体生物能转换剂肌酸辅酶Q10 银杏制剂烟碱肉毒碱,维生素E,一项规模达800例、历时长10年的治疗临床研究表明维生素E无效。,神经
16、保护治疗,神经保护治疗,（2）抗氧化剂 自由基捕获剂（VitE，谷胱甘肽） 谷胱甘肽 铁螯合剂（3）钙通道阻滞剂（4）促线粒体生物能转换剂肌酸辅酶Q10 银杏制剂烟碱肉毒碱,神经保护治疗,（5）抗炎制剂 非甾体抗炎剂（如COX-2抑制剂）（6）类固醇雌激素 （7）营养因子 胶质细胞源性神经营养因子（GDNF） 免疫菲林（Immunophillins）,神经保护治疗,（8）移植策略 人胎脑黑质细胞移植猪胎脑黑质细胞移植 （9）抗凋亡制剂 去甲基司来吉兰，TCH-346 Caspase抑制剂 （10）维持线粒体孔关闭的制剂（如环孢霉素) （11）防止蛋白积聚和聚合的制剂,何时开始对症治疗,？,早期
17、治疗,首选药物,左旋多巴,多巴胺受体激动剂,早期治疗,左旋多巴用药原则剂量滴定细水长流不求全效最小剂量达到满意效果,早期治疗,左旋多巴常用剂量300 mg600 mg/d（左旋多巴剂量）饭前1小时或饭后1个半小时服用急性副作用恶心、呕吐和直立性低血压 长期副作用运动并发症 (30%-50%的PD患者在左旋多巴治疗5年后出现) 非运动症状,早期治疗,复方左旋多巴制剂美多芭 苄丝肼（Benserazide）左旋多巴息宁卡比多巴（Carbidopa）左旋多巴常用剂型有标准片和控释片,早期治疗,左旋多巴各种剂型的应用,早期治疗,复方左旋多巴美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增
18、至最低有效剂量通常不超过4片/日,息宁控释片（50/200）相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD 患者以增加“开期” 生物利用度较低，只相当于 美多芭的70%,早期治疗,DA受体激动剂 麦角类衍生物 溴隐亭(bromocriptine) 培高利特(pergolide) 麦角乙脲(lisuride) -二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar) 卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物 吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达） 罗匹尼罗(ropinirole) 普拉克索(pramipexole) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotin
19、e)：硅树胶贴剂（透皮贴片）,早期治疗,DA受体激动剂 适用于：年轻的早期患者 国内上市的药物溴隐亭培高利特（协良行）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）二氢麦角隐亭（克瑞帕）普拉克索（森福罗）,DA受体激动剂的分类、半衰期和常用剂量,DA受体激动剂剂量转换（mg）,早期治疗,DA受体激动剂急性副作用与左旋多巴类似易引起精神症状（幻觉和精神病） 红斑性肢痛症肺或腹膜纤维化雷诺现象 突发睡眠发作限制性瓣膜心脏病 (培高利特),少见,早期治疗,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,5000,0,90,180,270,360,450,540,630,720,
20、常规的治疗,时间 (min),血浆中的左旋多巴 (ng/ml),Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127.,左旋多巴,单纯左旋多巴治疗,正常,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,5000,0,90,180,270,360,450,540,630,720,常规治疗,加入恩他卡朋,(左旋多巴的剂量减少 30%),时间 (min),血浆中的左旋多巴 (ng/ml),Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl
21、3): 127.,左旋多巴,正常,持续性DA受体刺激,早期治疗,早期治疗,复方左旋多巴COMT抑制剂 症状波动的PD患者 增加“开期” 减少“关期” 对稳定的PD患者进一步改善症状 预防或延迟运动并发症的发生 持续性纹状体DA能刺激,早期治疗,恩他卡朋(Entacapone), 珂丹(Comtan) 托卡朋(Tolcapone), 答是美(Tasmar)需与左旋多巴合用单用无效 每次给药100-200 mg 主要副作用运动障碍 降低左旋多巴剂量可避免,早期治疗,Stalevo左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋（Entacapone）复方制剂极有可能代表左旋多巴的最佳和最实际的给药模式,早期治疗,其他
22、对症治疗药物 抗胆碱能药安坦东莨菪碱开马君苯甲托品金刚烷胺,腺苷A2A受体拮抗剂,双盲、安慰剂对照，观察时间为6周，所有患者头两周均 给予安慰剂，然后接受2周40mg/日和2周80mg/日KW- 6002胶囊。15例中至重度PD患者，男8例，女7例，年龄6312岁， 平均病程8.16.2年。在研究前均稳定单用左旋多巴或短 时间与多巴胺受体激动剂联用达4周以上。所有患者均有症状波动，6名有剂峰异动症。于第2、4、6周进行疗效评定。,结果：试验组12例，安慰剂组3例。服用KW- 6002 40mg和80mg时的血浆浓度分别为323 35ng/mL和66854ng/mL。 左旋多巴剂峰浓度时并不影响
23、KW-6002血浆浓 度（40mg时为34324ng/mL，80mg时为725 65ng/mL）。,唑尼沙胺（Zonisamide）,抗癫痫药增加纹状体多巴胺合成；减少谷氨酸的释放1例癫痫伴PD患者应用有效9例开放性观察，50-200mg/日治疗12周观察指标：UPDRS(,), Yahr, off time,运动波动关期显著，开期改善，但无统计学差异,早期治疗,安坦（Artane）适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者 起始用量为1mg BidTid 2mg Tid 前列腺增生或闭角型青光眼的患者需慎用 撤药效应（withdrawal effects）PD症状的急性恶化（acute ex
24、acerbation）,早期治疗,金刚烷胺（Amantadine） 有一定的抗PD效果 （有限）可能有神经保护作用 初始用量为50mg，BidTid必要时可增至100mg BidTid 中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇 外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊 撤药效应,早期治疗,晚期治疗,晚期PD的各种表现 （1）运动并发症 症状波动 运动障碍（2）神经精神障碍 （3）自主神经功能紊乱（4）摔跤 （5）睡眠障碍,运动并发症治疗,剂末现象左旋多巴与DA受体激动剂合用 加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂 增加服用左旋多巴的次数，减少每次服药剂量 改用控释片（剂量增加20%30% ）
25、减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食 严重“关期”皮下注射阿朴吗啡（Apomorphine） 手术治疗,运动并发症治疗,延迟“开”或无“开”反应 加用COMT抑制剂 增加左旋多巴剂量（易诱导运动障碍）空腹服用、减少蛋白摄入提前半小时服用吗丁啉或西沙必利,运动并发症治疗,不可预测的“关期”发作 处理原则基本同剂末现象,运动并发症治疗,冻结 大部分情况与给药无关 非药物技巧可能有所帮助抗焦虑治疗,运动并发症治疗,症状波动处理原则,手术治疗,药物调整,调整蛋白饮食,运动并发症治疗,异动症处理原则,复方左旋多巴减量，增加次数,复方左旋多巴减量，加用DR激动剂,复左旋多巴减量，加用COMT抑制剂,改用复
26、方左旋多巴控释片,金刚烷胺,药物调整,手术治疗,运动并发症治疗,剂峰异动症 首先考虑减少左旋多巴剂量 合用DA受体激动剂加用COMT抑制剂 应用左旋多巴水溶性制剂 停用控释片，避免累积效应,运动并发症治疗,双向异动症 增加左旋多巴的服药次数或剂量(发病之初可能有效 ）最好停用控释片左旋多巴水溶性制剂（剂初异动症）手术治疗,运动并发症治疗,肌张力障碍 晨起肌张力障碍 睡前加用控释片或长效DA受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水熔制剂左旋多巴治疗后效果最显著时 处理同“剂峰运动障碍”,运动并发症治疗,药物治疗无效时可考虑手术治疗,运动并发症治疗,手术方法与治疗目标（1）损毁术丘脑切开主要治疗震颤
27、苍白球切开对震颤、强直、运动不能、步态异常、姿势障碍和药物引起的运动障碍均有效丘脑底核切开同苍白球切开术,运动并发症治疗,（2）深部高频脑刺激丘脑DBS同丘脑切开术苍白球内侧部DBS同苍白球切开术丘脑底核DBS同苍白球切开术（3）移植人胎脑黑质移植猪胎脑黑质移植 功能重塑 神经营养因子移植（如GDNF）干细胞,不同手术的优缺点,+ 轻度改善；+ 中度改善；+ 显著改善 *双侧手术的危险性：1 最小；2 较大；3 最大,其它症状的治疗,神经精神症状依次减少或停用抗胆碱能药金刚烷胺司来吉兰DA受体激动剂,其它症状的治疗,认知障碍和痴呆 纠正感染、脱水、电解质失调或其他代谢异常等回顾用药史，停用不必
28、要的药物如有可能，停止镇静药和抗焦虑药的应用若采取以上措施患者仍有意识模糊或幻觉，则将左旋多巴逐步减量还可以考虑应用胆碱酯酶抑制剂 安理申（aricept）或艾斯能（exelon）等,其它症状的治疗,幻觉和谵妄 药物调整 神经安定剂 禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪 （阻滞纹状体D2受体而加重PD症状）适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平 （选择性阻断边缘和皮质的D3、D4和D5受体）,其它症状的治疗,行为和情绪障碍 抑郁更好地抗PD治疗 心理治疗抗抑郁治疗 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,其它症状的治疗,行为和情绪障碍 易激惹 更好地控制症状波动 抗焦虑治疗 阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮焦虑和
29、惊恐发作 更好地抗PD治疗 抗抑郁治疗抗焦虑治疗,其它症状的治疗,自主神经功能障碍 （1）便秘 饮食调整增加运动停用抗胆碱能药 大便软化剂多库酯钠或乳果糖番泻叶，龙荟丸 西沙必利,其它症状的治疗,（2）泌尿障碍 减少晚餐后的摄水量 外周抗胆碱能药物 奥昔布宁溴丙胺太林托特罗定莨菪碱泌尿道功能评估以寻找病因,其它症状的治疗,（3）位置性低血压 确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或利尿剂）缓慢加药（左旋多巴、DA受体激动剂）健康宣教（增加盐和水的摄入量睡眠时应抬高头位等）药物治疗 肾上腺皮质激素类药物（氟氢可的松 ）-肾上腺素能激动剂（米多君 ）促红细胞生成素,其它症状的治疗,摔跤姿势反射障碍
30、冻结和慌张步态,目前缺乏有效的措施,其它症状的治疗,睡眠障碍 （1）失眠 a)与夜间的PD症状相关 加用左旋多巴控释片长效DA受体激动剂COMT抑制剂 若由运动障碍引起的，睡前服用的抗帕金森药司来吉兰或金刚烷胺减量或停用 b)特发性失眠 短效的镇静安眠类药物,其它症状的治疗,（2）梦魇 减量或停用睡前服用的抗PD药 小剂量服用氯氮平 （3）不宁腿综合征（RLS）和周期性肢动症（PLMS）DA受体激动剂 增加睡前左旋多巴控释片的剂量 小剂量服用氯硝西泮、阿片类药物,其它症状的治疗,(4)醒觉不全和无意识睡眠 将日间服用的具镇静作用的药物减量 抗抑郁药 睡前服用小剂量TCA类药物或曲唑酮,Thanks !,
