1、心脏骤停和心脏性猝死,海 曼华罗庚张秀敏侯跃华何继光郑培民老年人婴幼儿娱乐场所交通工具中运动中休息中工作岗位睡眠中SCD给家庭带来灾难给社会带来不安,猝死与社会,猝死的不可预见性猝死缘故的难确定性猝死救治的难成功性猝死危险因素的难去除性“健康”人群难以纠正的自信性发生时间、地点的广泛性,年龄跨度的宽阔性不可控性高发病率猝死高危人群从事与公共安全相威胁的职业的难控性 恐惧 不理解 纠纷,心脏性猝死的定义,由各种缘故所引起的，以急性症状开始1h骤然意识丧失（快速）为前驱的自然死亡。不论是否明白病人已患有心脏病，死亡的时间和形式是不可预料的4个差不多要素：顾及医学、科学、法律、社会 （1）前驱症状
2、（2）开始 （3）心脏骤停 （4）生物学死亡,心脏性猝死的时间参数,前驱症状 终末事件的开始 心脏骤停 生物学死亡 几天几个月 瞬间1小时 几分钟几周,新的或加重的心血管症状胸痛心悸呼吸困难软弱,临床状态的突然改变心律失常低血压胸痛呼吸困难眩晕,突然虚脱丧失有效循环意失丧失,复苏失败或初步复苏后的电机械的中枢神经功能丧失,心脏性猝死有关术语的定义,术语 定义 限制或例外死亡 所有生物功能的 无 不可逆性停止心脏骤停 突然心泵功能停止 很少自发逆转,干预成功 在立即干预下或可 可能性与停搏机制以及 逆转,否那么引起死亡 临床状态有关心血管虚脱 由于心和/或周围 本术语为非特异性，包括 血管因素突
3、然丧 心脏骤停及其后果，以及 失有效血流。这些 带有自动逆转特点的事件 因素可自动逆转（ 如血管减压剂引起 的晕厥）或通过干 预才能逆转（如心 脏骤停时）,猝死的流行病学,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）对人类生命构成严重威肋，在对死因的统计分析提示，SCD仅次于癌症的死亡人数，其中约80%的SCD是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致,美国 每年约 45万人SCD 中国 每年约 55万人SCD 全世界 每年约300万人SCD其救治成功率1%即使在发达国家，在有良好救治设备和训练有素的工作者条件下，SCD的救治成功率黑人地域 城市农村(成人)季节、气候、晨峰现象,
4、冠心病心脏性猝死的流行病学与病理生理学,纵向危险 + 暂时性（急性）危险,正常情况,年龄、遗传、性别、吸烟、脂质高血压和左心室肥厚、肥胖,差不多疾病,条件易感性存在结构性基质,缺血/再灌注，血液动力学状态，自主神经影响，中毒状态,室速/室颤心脏性猝死,生活方式与精神社会因素,生活方式 吸烟者3559岁 SCD 23倍/10年肥胖 相对体重 SCD%呈线性（39%79%）较强的体力活动 猝死与总的心脏死亡率的比率 急性加强体力活动 MI死亡 社全心理因素 生活压力 ； A型个性特征者； 受教育水平心功能分级 有明显的非线性关系 数据采自：Framinghan,猝死与既往冠心病,20% 25%或更
5、多的CAD，SCD为其首要表现慢性缺血性心脏病(CIHD)的左室射血分数（LEF）LEF明显降低，是CAD最有力的预示因子EF 40%,增加的危险性可由独立于其它的危险来可能EF30% 40%时预示危险的变化率最大EF30%是独立而有力的SCD预示因子EF与心律失常所至之危险平行,CIHD的室性异位搏动(PVCS )30岁,PVCS 好发在具有较高可能性的CAD与SCD者中高危PVCS :多形性、二联律、短配对间期（R-ON-T）、连发（3个）,SCD的病因,1 冠状动脉异常冠状动脉粥样硬化 CIAD伴暂时性供/需失衡血栓形成、痉挛、体力过劳 AMI 慢性动脉粥样硬化伴心肌基质改变,冠状动脉先
6、天性异常异常起源于肺动脉其它冠状动静脉瘘左冠状动脉起源于右Valsalva窦右冠状动脉起源于左Valsalva窦发育不全或成形不全的冠状动脉冠状动脉-心内分流, 冠状动脉栓塞主动脉瓣或二尖瓣的心内膜炎主动脉瓣或二尖瓣人工瓣膜异常的自然瓣膜或左心室附壁血栓血小板性栓塞,冠状动脉动脉炎 多发性结节性动脉炎、进行性系统性硬化症、巨细胞性动脉炎 粘膜皮肤淋巴结综合症梅毒性冠状动脉口狭窄,各式各样的冠状动脉机械性阻塞 马方综合症中冠状动脉夹层动脉瘤妊娠时冠状动脉夹层动脉瘤 主动脉瓣粘液瘤样息肉脱垂到冠状动脉动脉开口 Valsalva窦裂开或破裂,冠状动脉的功能性阻塞 伴或不伴冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉
7、挛 心肌桥,2 心室肌肥大冠心病伴左心室肥大没有明显冠状动脉粥样硬化的高血压心脏病继发于瓣膜性心脏病的肥厚性心肌肥厚性心肌病梗阻性 非梗阻性,原发性或继发性肺动脉高压严重的慢性右心室负荷过重妊娠时肺动脉高压(最高危险围产期),3 心肌疾病与心力衰竭慢性充血性心力衰竭缺血性心肌病(特发性)扩张性心肌病酒精性心肌病高血压性心肌病心肌炎后心肌病产后心肌病,急性心力衰竭大块急性心肌梗死急性心肌炎急性酒精性心脏功能异常主动脉瓣狭窄或人工瓣中的球瓣栓塞,心肌结构的机械性断裂a 心室游离壁破裂 b二尖瓣装置断裂乳头肌 腱索 瓣叶C 室间隔破裂无顺应性心室的急性肺水肿,4 感染、浸润、新生物与退行性过程急性病
8、毒性心肌炎伴或不伴心室功能异常与血管炎有关的心肌炎肉芽瘤病（结节病）进行性系统性硬化症淀粉样变血色素沉着症（hemochromatosis)特发性巨细胞性心肌炎南美洲锥虫病（Chagas病）,心脏神经节炎致心律失常性右心室发育不良、右心室心肌病神经肌肉疾病（如肌营养不良、遗传性运动失调Friedreich ataxia、肌强直性营养不良壁内肿瘤原发性的 转移性的阻塞性腔内肿瘤新生物的 血栓形成的,5 心脏瓣膜疾病主动脉瓣膜狭窄/关闭不全（AS/AI）二尖瓣断裂二尖瓣脱垂心内膜炎人工瓣功能异常,6 先天性心脏病先天性AS或肺动脉瓣狭窄（PS）伴艾森门格生理现象的右向左分流疾病严重时 在临产或分娩
9、时手术修补先天性心脏病后，如法四,7 电生理异常性传导系统异常希氏束-浦肯野系统纤维化a 原发变性（Lnegre病）b 继发于纤维化、钙化的心肌硬化（cardiac skleton-Levc病）c 病毒感染后的传导系统纤维化d 遗传性传导系统疾病异常的传导通道, Q-T间期延长综合征先天性a 伴耳聋 b 不伴耳聋 获得性a 药物作用 心脏的、抗心律失常的 非心脏的b 电解质异常 c 毒性物质 d 低温 e 中枢神经系统损伤,未知或不确信缘故的心室颤动（Vf)没有可识别的结构性或功能性缘故a 特发性心室颤动b 短配对间期的尖端扭转性室性心动过速(Tdp)、多形性室速c 在已前健康的患者中非特异性
10、纤维脂肪性浸润东南亚的睡眠性死亡a、Bangungut b、Bokkuri c、Nonlaitai,8 与神经体液和中枢神经系统影响有关的电不稳定性儿茶酚胺依赖性致命性心律失常中枢神经系统有关的心理压力与过渡激动 与听觉有关的在原始文化区的“Voodoo”死亡心脏神经疾病 先天性Q-T间期延长,9 婴儿猝死综合征与儿童猝死婴儿猝死综合征呼吸控制功能未成熟致命性心律失常的易感性先天性心脏病心肌炎,儿童猝死艾森门格综合征、AS、MCH、肺动脉闭锁先天性心脏病纠正术后心肌炎未识别的结构性或功能性缘故,10 其它极力体力活动时猝死静脉回流机械性干扰急性心脏压塞 大块肺栓塞急性心内血栓形成,主 动脉的夹
11、层动脉瘤 中毒性/代谢性紊乱电解质紊乱 代谢紊乱抗心律失常药物的致心律失常作用非心脏药的致心律失常作用,酷似猝死“餐馆冠脉事件”急性酒精状态（假日心脏）急性哮喘发作空气或羊水栓塞,晚近研究发现Brugada综合征心尖球形综合征T波电交替 MI后碎裂QRS波,Figure 1. Episode of Sudden Death Recorded with a Holter Monitor. The episode begins as uniform ventricular tachycardia and degenerates to ventricular fibrillation and, ul
12、timately, asystole. The period from cardiac arrest to death is less than 10 minutes.,Case 17-2004 A 42-Year-Old Woman with Cardiac Arrest Several Weeks after an Ankle Fracture Final Diagnosis Cardiac arrest due to a pulmonary embolus.,A 13-year-old boy in good health was a batter in a Little League
13、baseball game. He pivoted his body toward the field to avoid an inside pitch, was struck over the precordium, and collapsed to the ground, unconscious. Two physician bystanders immediately initiated cardiopulmonary resuscitation. Shortly thereafter, a passing police car was summoned. Fortuitously, t
14、he officer carried an automated external defibrillator in the vehicle. The pads were applied to the childs chest within three to four minutes after collapse. The defibrillator identified ventricular fibrillation (Panel A) and signaled the officer to activate the device, which immediately delivered a
15、 shock (Panel B, arrow), thereby restoring a more normal rhythm (Panels C and D). Cardiopulmonary resuscitation was reinstituted and, within one minute, established spontaneous respiration with a palpable pulse and sinus rhythm (Panel E). Within 36 hours, cardiovascular and neurologic examinations s
16、howed normal findings. The boy was discharged without residual neurologic or cardiovascular deficits and ultimately resumed normal activities. This case of cardiac arrest induced by a blow to the chest (commotio cordis) demonstrates the lifesaving potential of public-access defibrillation on the ath
17、letic field in aborting lethal arrhythmias such as ventricular fibrillation,Figure 2. Electrocardiograms from Three Case Subjects with Early Repolarization Associated with Ventricular Fibrillation. Each panel shows the first QRS complex recorded at baseline (left) and the subsequent complexes record
18、ed before an arrhythmic event (right), with clear accentuation of early repolarization (arrows), as compared with baseline. In the patient whose electrocardiogram is shown in Panel ventriculafibrillationoccurred the following night. Panel B shows a ventricular premature beat (with a left axis); a si
19、milar beat triggered ventricular fibrillation a few hours later, as documented on monitoring. Panel C shows the onset of ventricular fibrillation.,Case 37-2005 A 35-Year-Old Man with Cardiac Arrest while SleepingFigure 4. Additional Electrocardiograms. An electrocardiogram obtained approximately sev
20、en hours after the first (Panel A) shows a pattern of incomplete right bundle-branch block and downsloping ST-segment elevation in the anterior septal leads V1 and V2, consistent with patterns associated with the Brugada syndrome. Classically, in the Brugada syndrome, the ST segment in these leads i
21、s coved, showing upward concavity. This patients electrocardiogram shows two common variants of ST-segment morphology: a straight downward ST segment in lead V1 (arrow) and a saddle-shaped ST segment in lead V2 (arrowhead). An electrocardiogram obtained the next day (Panel B), 31 hours after the ini
22、tial tracing, shows more classic coving of the ST segment in lead V2 (arrow).,SCD的病因总结,SCD的病因80%为冠心病，15%为心肌病，其它疾病引发的SCD仅占5%，且死前均系心脏电活动紊乱研究差不多证实以下情况为SCD的高危因素：（1）心肌梗死后EF35%（2）心肌梗死后室性早搏10次/h（3）曾经发生过心脏骤停或室速事件（4）有SCD家族史（5）扩张型心肌病伴心力衰竭（6）离子通道病如LQTS、SQTS、Brugada综合征等,病理与病理生理,SCD者中，流行病学和临床特点都显示CAD是要紧结构性疾病SCD尸
23、解*:80%(N=220)有冠心病,要紧病理特点是1支冠状动脉有75%狭窄,单支病变75%;急性冠脉闭塞94%;已愈合MI44%;AMI27%,急性冠脉内皮损伤粥样硬化斑块不稳定、裂纹、血小板聚集血栓形成心肌：CAD猝死者现广泛的冠状动脉病变;大小不同的坏死愈合的疤痕组织（72%）;传导与神经系统受累心室肥大：可与急/慢性缺血同存并相互作用（SCD的易患因素和独立的死亡危险因素） *Liberthson,冠心病所至SCD的病理发现,冠状动脉 A 慢性冠状脉粥样硬化 B 急性损害 1 斑块裂纹 2 血小板聚集 3 机化的血栓 4 冠状动脉痉挛,心室肌A 愈合的心肌梗死B 左心室肥大C 心室室壁瘤
24、D 急性心肌梗死,机制与病理生理,致死性快速心律失常冠状动脉的结构与功能急性缺血与致死性心律失常的发生急性缺血的电生理效应从心肌的不稳定性过渡到致命性心律失常严重缓慢性心律失常与心室停顿无脉性电活动,SCD的生物学模式,结构 功能 电源性理论,心肌梗死 急性 陈旧性 室壁瘤 心室肥厚 继发性 原发性 心室心肌病变 扩张性 纤维化 浸润 炎症 结构性心电异常,冠状动脉暂时性血流改变 血管舒缩动力学 急性（暂时性）缺血缺血后再灌注 全身性因素 血液动力学衰竭 低氧血症、酸中毒 电解质失衡 神经生理影响 传递介质、受体 中枢性影响 毒付作用 致心律失常药物 心脏中毒,室早VF/Vf,心脏骤停患者的临
25、床特征,前驱期终末事件期心脏骤停期生物学死亡心脏骤停存活者的住院过程院外心脏骤停存活者的临床表现,前驱期症状可有主诉（非特异性）为:胸痛、呼吸困难、软弱、乏力、心悸、虚脱、心前区压迫感原有心绞痛症状加重或/和发作频率增加心律失常、缺血、心力衰竭或较原来程 度加重 但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停,终末事件期 是指心血管状态发生急性改变与心脏骤停前98%)循环衰竭死亡,心肌病变最可能是与低排出量状态或心肌缺氧相关,其终末心律失常常以缓慢性心律失常比Vf更为常见,且突出以非心脏事件为终末疾病,心脏骤停的临床特征,缺乏适当的脑血流而突然意识丧失为特征临床诊断：突然意识丧失; 听不到心音;大动脉无脉
26、搏即可确立诊断（不要顾及测血压、呼吸和瞳孔）心电图三种表现形式: Vf 无脉性电活动(电-机械分离electromechaniation dissociation,EMD) 心室停搏,假如没有积极的干预往往导致死亡，罕见自发逆转者最常见的心脏机制是Vf；次为缓慢心律失常、心跳停顿、持续性VT；较少见的为电-机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的机械阻塞和要紧血管的急性断裂成功复苏的可能取决于：心脏骤停及机制、患者的临床状态、实行复苏的决心尽早实施CPR和复律治疗,停搏前 低血压（SBP50mg/dl) 癌肿 困居家中者 停搏时 停搏时间15分钟 插管 低血压(SBP15分钟,院内心肺复后死亡率的
27、影响因素,进展到生物学死亡,心脏骤停（Vf,无脉性电活动,心跳停顿）,4至6分钟内,不可逆性生物学脑损伤(CNS),随后的几分钟,生物学死亡,心脏停搏的机制差不多疾病过程的性质,停搏开始与复苏之间相隔的时间,少数在延期8分钟后才开始基础生命支持及延迟16分钟后才作进一步生命支持可被复苏,Vf VT 自发逆转 缓慢心律失常,心脏骤停存活者的住院过程,开始的不稳定随后的电学、血液特征 动力学状态 停搏时发生的中枢神经系统损害的后果,院外心脏骤停存活者的临床表现,临床特征与有关的基础疾病类型与程度有关病因 冠心病 80% 心肌病 10%15% 结构性心脏病 功能性 中毒 环境因素,心脏骤停后的处理,
