1、急性胸痛的早期甄别及流程优化,建立胸痛中心的目的-缩短总缺血时间,出现症状,院前急救系统,患者相关延迟,转运时间,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,院内绿色通道,医疗系统内绿色通道FMC,总缺血时间,急性胸痛的早期甄别及流程优化,低危及非心源心胸痛患者的评估,胸痛是急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等,急性胸痛相关疾病,急性冠脉综合征,夹层或肺拴塞,非心源性胸痛,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了
2、63.5%,急性胸痛的早期甄别,急性冠脉综合征： 包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死 表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗 诊断：心电图、心肌损伤标志物 治疗：STEMI急诊介入,主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主 动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛， 并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉CTA 治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行介入或外科手术治疗,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,急性胸痛的早期甄别,ECG：动态，注意累及心包和冠脉胸片：主动脉阴
3、影进行性增宽UCG：升主动脉扩张42mm，壁分裂成二层，可见真假二腔及撕裂的内膜CT或MRI:可见夹层主动脉CTA：注意多投照位造影,实验室检查,急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓 表现：典型肺栓塞三联征-呼吸困难、胸痛、咯血 诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA 治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大,急性胸痛的早期甄别,PE：蒙面杀手表现谱广症状和体征无特异性症状体征常被基础疾病掩盖PE死亡者生前诊断比例低诊断和治疗未形成实用规范,急性胸痛的早期甄别,PE 的临床表现,PE 的症状和体征是非特异性的最常见的症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀、咯血最常见的体征包括：呼吸加速、心动
4、过速、啰音、第四心音、P2亢进、下肢深静脉血栓形成征象、出汗 几乎 50% 的DVT病人存在无症状性肺栓塞,急性胸痛的早期甄别,PE 的实验室诊断,1. D-二聚体 2. 肺通气灌注扫描/肺动脉CTA/肺动脉造影 3.下肢深静脉超声,急性胸痛的早期甄别,CT肺动脉造影,可替代肺通气灌注扫描操作容易结果清晰，更容易判断可同时诊断肺疾病完全或部分的肺动脉腔充盈缺损，轨道征准确性等于肺动脉造影，诊断PE敏感性90%，特异性95%,急性胸痛的早期甄别,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的金标准可见到肺动脉的充盈缺损或中断通常保留用于需要介入治疗时,急性PE心电图,张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因 表现：突发
5、剧烈胸痛及呼吸困难， 可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流,急性胸痛的早期甄别,中国胸痛中心China Chest Pain Center,急性心肌梗死1小时内灌注死亡率1.6%手术治疗的时间每延误1小时，死亡率将增加20%主动脉夹层发病后48小时内每小时死亡率增加2%急性肺梗塞死亡多在早期确诊前（高危 15%）明确诊断后及时治疗极少死亡张力性气胸,高危胸痛直接威胁生命,时间就是生命!,时间要求是胸痛患者救治的关键,如何缩短总缺血时间 ?,缩短D-to-B(N),建立院内绿色通道,缩短FMC-to-B,缩短发病-再灌注时
6、间,建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制,建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制 社区人群教育,院内绿色通道流程优化,急诊或转诊 急诊科 缴费 CCU 导管室 特点：环节多、流程复杂、时间长,急诊或转诊 导管室特点：院内外无缝连接，快速诊断，流程少，时间短,途中完成远程会诊和术前准备,改进前,改进后,检查、会诊,术前准备,达到,住院,争取缩短急诊科停留时间:医生等患者,迅速确定诊断 一键启动导管室,争取优化转运时间,微信群传输心电图、介绍病情、 沟通治疗方案、启动导管室,针对高危胸痛应详细制定各类流程进行早期甄别,针对高危胸痛应详细制定各类流程进行早期甄别
7、,中国胸痛中心China Chest Pain Center,心电图检查：急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内完成12/18导联心电图检查；心电图诊断：确保在首份心电图完成后10分钟内由具备诊断能力的医师解读，若急诊医师不具备心电图诊断能力，心血管内科医师或心电图专职人员应在10分钟内到达现场进行确认，或通过远程12导联心电图监护系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断；,高危胸痛早期甄别核查评估要点,中国胸痛中心China Chest Pain Center,对急性胸痛的早期甄别,接诊：所有急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台）后10分钟内由首诊医师接诊；肌钙蛋白：床旁快速检测确保能在2
8、0分钟内获得检测结果；ACS诊治总流程图，当心电图提示为ACS时，能指引一线医师进行后续的诊疗过程；所有急性胸痛患者均应详细记录资料、录入认证云平台数据库。,高危胸痛早期甄别核查评估要点,中国胸痛中心China Chest Pain Center,在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病；诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应复查心电图（15-30分钟）、肌钙蛋白（6小时），病情变化或加重时及时评估对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断,高危胸痛早期甄别核查评估要点
9、,27,中国胸痛中心China Chest Pain Center,对急性主动脉夹层及急性肺动脉栓塞的诊断及处理,经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30分钟内（从通知CT室到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”； 怀疑A型夹层、急性心包炎者能在30分钟内完成心脏超声检查； 制订主动脉夹层的早期紧急治疗方案；（基层版要求转诊方案） 制订针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图,高危胸痛早期甄别核查评估要点,急性胸痛的早期甄别及流程优化,低危及非心源心胸痛患者的评估,低危及非心源性胸痛的评估,稳定型心绞痛急性胸膜炎胃、十二指肠溃疡或穿孔胆石症、胰腺炎食道裂孔疝、反流性食管炎纵隔占
10、位病变肋间神经痛肋软骨炎带状疱疹神经官能症,中国胸痛中心China Chest Pain Center,-应有完整病历资料、辅助检查及结果、转归除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验；对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育；对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件；,核查评估要点,低危胸痛留观患者自动离院告知书,区域救治体系,急诊团队,CCU 团队,导管室团队,急诊转运体系,二级医院或无法PCI心血管中心,基层医疗机构：社区，地段医院，诊所,构建快速转运通道:需不同环节的共同努力,PCI心血管中心,胸痛中心,Thank You！,成都军区昆明总医院心血管内科-中国胸痛中心,
