1、急诊心律失常的救治,吉林省人民医院 刘和平,心律失常的分类,心律失常的定义,心律失常:指心律起源部位，心搏频率与节律 冲动传 导等的任一项异常,心脏传导系统示意图,心律失常的分类,按发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类此种分类方法较为简便，实用。,心律失常的分类,（一）快速性心律失常 1过早搏动（房性、房室交界 性、室性） 2心动过速 （1）窦性心动过速 （2）室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 （3）室性 室性心动过速（阵发性、持续性） 尖端扭转型 加速性心室自主心律 3扑动和颤动 心房扑动、心房颤动、心室扑动、 心室颤动 4可引起快速性心律失常的
2、预激综合征,心律失常的分类,（二）缓慢性心律失常 1窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦 房结综合征 2房室交界性心律 3心室自主心律 4引起缓慢性心律失常的传导阻滞 (1) 房室传导阻滞一度、二度（型、型）、三度 (2) 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻 滞、完全 性左束支传导阻滞、左前分支 阻滞、左后分支滞、 双侧束支阻滞、右束支传导阻滞合并分支传导阻滞、 三分支传导阻滞。,心律失常的处理,心律失常的处理,原发疾病及诱因的处理心律失常的药物治疗心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融）心律失常的手术治疗,急诊心律失常处理的要素,避免过度莽撞和过度谨慎两个极端,快：识别要快，处理
3、要快准：判断要准，措施要准稳：要有节奏，顾及安全足：凡有把握，力度要足,心律失常处理的原则,要考虑的问题 -是哪一种心律失常 -有无血流动力学障碍 -是否伴有器质性心脏病 -是否存在心肌缺血或心功能不全 -是否存在诱发因素处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,一个重要原则-有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 -判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -治疗措施快，对快速心律失常多采用电复律无或轻度血流动力学障碍 -有充分时间进行诊断，可采用多种方法 -处理余地较大，可选措施较多,风险与效益之比,危及生命：主要效益-维持生命 积极，即使不成功，往往有政策保护病情稳定：多考虑风险-用药安全性 如
4、治疗过分积极，欲速不达、弄巧成拙,存在治疗矛盾,经常遇到的情况 -平时心动过缓，发生快速房颤 -心律失常时血压低，需要用胺碘酮 -需要抗心律失常药物，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾，即当前对患者危害较大的方面,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速,窦速 首选受体阻滞剂 次选钙离子拮抗剂房早 无器质性心脏病不需治疗 症状明显阻滞剂 诱发SVT、Af予以治疗,窄QRS心动过速,加速交界区自主心律,首选阻滞剂洋地黄过量： 停药、补钾 利多卡因、阻滞剂,窄QRS心动过速,迷走神经刺激药物：腺苷，非二氢吡啶类钙拮抗剂食道心房调搏
5、经验：一般比较稳定 -处理不要着急，第一措施最好准确 -避免短时间内序贯用药 -顽固者需要耐心，联合药物和食道调搏,窄QRS心动过速,心房颤动/心房扑动评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率 转复窦律抗凝治疗,急性房颤的处理原则ESC2010房颤指南,房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律或急性室率控制,急诊房颤的血栓栓塞预防,我们在急诊室可以遇到的需要考虑抗凝治疗的患者 -考虑复律时 -使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率 （如胺碘酮） -有血栓栓塞危险因素的其他房
6、颤患者,急诊抗凝治疗,分清轻重缓急，确定抗凝措施抗凝前要问一下是否有禁忌症房颤有血流动力学障碍需要立即转复，只要给了抗凝措施（如肝素或低分子肝素）就可以转复，不要考虑抗凝时间,节律控制还是室率控制,-室率控制为主，只有少数需要节律控制-对相对稳定的患者，不要过分积极，做好思想工作-对心室率的快慢，不要过分注意数字，而要注意血流动力学状态,急性控制心室率 ESC2010房颤指南,I类适应症-急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中慎用（A)-在心衰和或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率(B)-在预激患者，最好使用I类抗心
7、律失常药物或胺碘酮（C）,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血有症状的低血压急性心衰，合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解症状 以上指新发房颤或阵发房颤，永久房颤不包括在内，但判断是否为新发房颤有时困难,预激伴房颤/房扑,应立即电转复药物：一般选择胺碘酮(IIb）,心肌缺血、房颤,I类推荐 -房颤超过48小时或不详，均应华法林治疗 INR2.0-3.0，前3周后4周（B） -房颤血流动力学不稳定，需立即转复 推荐使用普通肝素负荷量后接维持量 -房颤持续48小时以上或不详，急诊复律后推荐 口服抗凝药至少4周（B),转复时血栓栓塞的预防 ESC2010房颤指南,急性心动过速的
8、处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,急诊情况下诊断有时较为困难 -病史 -12导心电图及食道心电图 -若心肌梗死在前，几乎为室速 -不要求作出十分精确的诊断，以“宽QRS心动过速”诊断即可 -处理原则相同,处理步骤 -有症状的单形宽QRS心动过速 -同步电复律 -可用抗心律失常药物 -建议使用胺碘酮（IIa) -也可用普鲁卡因酰胺或索他洛尔,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,宽QRS心动过速,对于血流动力学稳定的，电复律疗效可靠 成功率高，电量可能较低 -积极推荐药物复律
9、不要寄太高希望，若不成功，应及时改为电复律对于电风暴，积极使用-阻滞剂对于器质性心脏病，慎用普罗帕酮,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者按室颤处理血流动力学稳定者鉴别有无QT延长 -伴QT延长者为尖端扭转性室速 -不伴有QT延长者为多形性室速*鉴别很重要，直接影响急诊处理 (是否应用胺碘酮）,多形性室速的特点,一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短-长-短特征多存在窦速多是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,QT间期400ms,多形性
10、室速,不伴QT延长的多形性室速 -病因治疗 -缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因 -其他情况可应用胺碘酮、利多卡因等 -注意病情变化，血流动力学不稳定及时电复律,多形性室速,病因处理十分重要，不消除病因，室速难以治疗对偶尔的短阵或没有血流动力学障碍的发作 抗心律失常药物的处理不要过分积极如果需要电复律，最好采用最高电量保证一次成功,获得性长QT的原因,心源性 心律失常（完全房室传导阻滞，严重心动过缓），心肌缺血、心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（低钾，低镁，低钙),酗酒，有机磷中毒神经性厌食或贪食症，甲减神经源性 脑卒中，脑炎，蛛网膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,扭转
11、性室速发作期治疗,寻找并处理QT延长的原因药物 首选硫酸镁，首剂2-5g iv 维持2-20mg/min 静注 次选利多卡因、美西律、 苯妥英钠心脏起搏 异丙肾,长QT引起扭转性室速的处理,停用一切可引起QT延长药物静脉补镁、补钾心动过缓者临时起搏器等待起搏时，提高心率药物，如阿托品及异丙肾上腺素胺碘酮等药物禁忌,长QT引起扭转性室速的要点,对患者多重危险因素分析用药情况穷追不舍，如抗组织胺制剂、喹诺酮类补镁前不需要查血镁，治疗中不需要监测血镁补钾最好要补到4.5以上临时起搏频率要快，部分可能超过100次/分,QT延长心电图,Tdp持续发作,常用方法的特点,美托洛尔改善预后心 律 平“万能药”胺 碘 酮不影响心功能电 复 律最安全有效,心律失常治疗的现状,缓慢性心律失常人工心脏起搏治疗快速性心律失常射频消融治疗致命性VT/VfICD（埋藏式体内除颤起搏器）薄弱环节药物治疗,缓慢心律失常的治疗对策,停用相关药物 抗心律失常药物、洋地黄类药物药物 阿托品、异丙肾上腺素等（只适合短期使用）起搏器 症状性心动过缓的长期治疗（排除/治疗基础心脏病以及其它系统疾病，如甲状腺功能减退、阻塞性黄胆、颅内疾病等）,THANK YOU,
