1、运动系统,1、骨折2、常见关节脱位3、手外伤及断肢（指）再植4、常见神经损伤5、骨与关节化脓性感染6、骨与关节结核7、骨肿瘤8、劳损性疾病9、非化脓性关节病,八个单元，估计理论试题在20题以内。,骨折,概念、解剖、生理、病理生理复习和应用,一 骨折概述1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因：（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。（4）骨骼疾病（
2、也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。,3.分类1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性骨折开放性骨折。2）根据骨折形态和程度分为不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：1）裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。2）青枝骨折：见于儿童。完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。,3）根据骨折稳定性分为稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。不稳定性骨折：复位后
3、易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：暴力的大小、作用、方向及性质；肢体远侧端的重量；肌牵拉力；搬运与治疗不当。移位方向主要有：成角移位；侧方移位；短缩移位；分离移位；旋转移位。临床上几种移位常合并存在,二、骨折的临床表现及X线检查1.全身表现（1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。（2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38。开放性骨折如有体温升高时，应考虑可能有感染。2.局部表现
4、 （1）畸形：骨折段移位所致。 （2）反常活动：无关节的部位出现活动。 （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛与压痛。（5）局部肿胀与淤斑。（6）功能障碍。,三、骨折的并发症1.骨折的早期并发症（1）休克（2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。（3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉;股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。（4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。（5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造
5、成腓总神经损伤。,（6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达1020m的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。（7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为：濒临缺血性肌挛缩缺血早期：及时处理恢复血供，
6、可不留后果；缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响肢体功能；坏疽广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。,5“P”征：（1）由疼痛（pain）转为无痛。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。,2.骨折的晚期并发症（1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。（2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。（3）损伤性骨化（骨化性肌
7、炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛的发生骨化。（4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。（5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引起疼痛、肿胀等症状体征。（6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。（7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。（8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。,四、骨折的现场急救1.急救的目的及急救固定的目的（1）骨折急救的目的：抢救生命，保护患肢，迅速转送。一般处理：创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可
8、用止血带，记录开始用止血带的时间。妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善。迅速转运：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。（2）急救固定的目的：避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损伤；减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；便于运送。,五、骨折的治疗 原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置
9、，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。,常用复位和固定方法（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 切开复位的指征：骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；关节内骨折手法复位后对合不好，将影响关节功能者；手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。（2）固定方法：外固定和
10、内固定。外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固定者。内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。有时须植骨。,.复位标准（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向
11、垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。,骨折的愈合（1）愈合过程1.血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程在骨折
12、后2周完成。2.原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨痂。一般需48周。3.骨痂形成塑型期 原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需812周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结构。骨折痕迹完全清除。,（2）影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）
13、年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而成人则需3个月或更长时间愈合。（2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量。（2）骨折部的血液供应：干骺端骨折，因血运丰富，愈合快；胫骨中下1/3骨折，因一侧骨折端血供差，故愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两断端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折，血供受旋股内、外侧动脉的供应，骨折后几乎完全中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。（3）软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。（4）骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、
14、接触，使骨折难以愈合。（5）感染：由于感染可导致骨髓炎、软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。（6）治疗不当：反复多次手法复位；切开复位时软组织和骨膜剥离过多；开放性骨折清创时摘除碎骨块；持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离；骨折固定不牢固；过早和不当的功能锻炼。,常见关节脱位,仅限于：肩关节、髋关节、肘关节、桡骨小头脱位历年考试所占比例极小从复位来简略阐述,关节脱位复位的操作要点： 关节脱位的运行路线反过来运行即是复位的运行路线； 应在无痛、肌肉放松的原则下进行；（麻醉) 应遵循牵引与反牵引的复位原则；复位后多数须外固定3周。,肩关节脱位的复位：常用Hippocrates法、Kocher
15、法和Stimson法 (一)Hippocrates法 （亦称手拉足蹬法） 1局部浸润麻醉或静脉复合麻醉。2患者平卧位。3术者立于患侧，足蹬患者腋窝以反牵引，双手抓握患肢手腕略外侧展位做持续平衡牵引。4内收、内旋患肢可感肱骨头滑入肩盂。5各向运动关节确认复位后做外固定3周。,(二)Kocker法 1多用局麻。2患者采用坐位。3助手用宽布带绕患者腋窝做反牵引，术者抓握患肢手腕及肘部，屈肘于90位以使肱二头肌松弛，做平衡牵引。4另一手做肩关节外展、外旋牵引后内收使上臂贴近胸壁、内旋上臂即可望复位，5复位后外固定3周。,(三)Stimson法 1局麻或全麻。 2患者俯卧位。 3复位床升高，患肢自然下垂
16、，用皮牵引56kg，持续20分钟左右，或术者采用手法牵引亦可望复位。 4复位后外固定3周。,髋关节脱位的复位 常见为后脱位，然后是前脱位以及中心性脱位(一)后脱位复位术1Allis法：(1)全麻或椎管内麻醉。 (2)患者取平卧位。 (3)助手固定骨盆并向下做反牵引，术者置患肢髋、膝于90位，用双手绕过胭窝向上做牵引，平衡牵引中略旋转下肢，可望复位。 (4)术后皮牵引23周，逐步下床活动。,Allis法,2Bigelow法（亦称问号法）： (1)全麻或椎管内麻醉。 (2)患者取平卧位。 (3)助手固定骨盆并向下做反牵引，向前双手握住患者小腿,平衡牵引中使左髋做“?”或右髋做反“?”运动，可达到复位目的。 (4)术后皮牵引23周，逐步下床活动。,Bigelow法,3Stimson法：(1)以椎管内麻醉为宜。(2)患者取俯卧位，下肢悬吊于床缘。(3)助手扶住健肢让其略避开，术者握住患肢小腿，置髋、踝各于90位。通过肢体重力并在胭窝处向下加力，通常可以复位。(4)术后处理同Bigelow法。,Stimson法,(二)前脱位的复位 (1)全麻或椎管内麻醉。(2)患者取平卧位。(3)置患髋于外展，屈曲各90位，助手握住小腿向肢体远端牵引。术者在腹股沟韧带处触摸股骨头并向上、向外推挤，可望复位。(4)术后处理同上。,双人法,单人法,三峡医药高等专科学校 临床医学系外科学教研室2012年02月,
