1、,非计划性拔管的概念,非计划性拔管的概念,是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管,ICU病房常见的各种导管,气管插管气管切开套管鼻胃管尿管各种引流管（胸腔闭式引流管、T管、脑室引流及其它各部位引流管） 中心静脉导管,非计划性拔管的危害,非计划性拔管的危害,如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。,非计划性拔管的危害,发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监
2、护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加.,非计划性拔管的案例,案例一,一名30多岁的男性患者，间质性肺炎一侧肺切除术后2-3小时，全麻术后未醒，气管插管接呼吸机辅助通气，在护理 人员轮流吃饭期间，一半吃饭，一半配合翻身，在翻身人员进到另一个病房翻身时，出现了这个病人的意外拔管，医护人员几乎是冲了过去，当时病人颜面紫绀明显，血氧下降到20%左右，立即给了麻醉呼吸机加压给氧，同时配合医师行气管插管，经过1个多小时的抢救，病人血氧回复，生命体征才趋于平稳。,气管插管 病人外科疾病，术后23天，一直意识嗜睡，可沟通，呼吸道分泌物多。感觉有清醒，气管插管不能耐受，再三表
3、示要求医护以拔管。在早晨准备要交班前，几人共同翻身时，自己将管路拔出。,案例二,胸腔闭式引流置管后第2天，引流量就不多，与病人症状体征不相符，经检查发现管路有脱出，置管深度不够。影响：1、重新置管。注意：1、翻身的牵拉。 2、深度的记录。（很多的管路需要记录深度，并需医护合作记）,案例三,脑室引流管 一名脑室引流的患者，意识不清，躁动不安，给予的约束制动。在科内接收新病人期间，大家都集中在新病人床旁处理，忽略了这个病人。病人估计头部不适，头去够约束的手导致了管路的拔出。,案例二,案例四,伤口引流管 是一例本身就有纠纷的病患，双下肢截肢术后，一侧因自身疾病（糖尿病）伤口一直不愈合，有渗液，予留有
4、伤口引流管，一直有淡黄色液引出。未缝合固定。,案例五,胃管、尿管的意外脱出,案例六,非计划性拔管的原因,患者发生非计划性拔管的原因分析,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,医护方面,患者方面,躁动、意识不清、谵妄 有人在2所教学医院进行了2年的回顾性对照研究，结果显示：发生的大多是躁动患者，与对照组在统计学上有显著性差异，P0.001。 研究表明，发生非计划性拔管时46%的患者是合作的；61%是躁动不安的。 因
5、此谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。,医护人员方面,未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。,医护人员方面,医疗护理操作不当： 如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和呕吐
6、物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。,医护人员方面,插管方式： 文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂： 多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。,医护人员方面,机械通气模式不合理： 机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。 医生未及时拔管：国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。,医护人员方面,护士知识、经验不足，巡视不及时： 方力争等的研究发现，在116例非计划性拔管患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑
7、脱未引起重视有关。 多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。,医护人员方面,健康宣教不到位： ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。,非计划性拔管的预防,降低非计划性拔管事件的措施,关注情感体验： 一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。 分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。 有文献指出，ICU中91%的患者能通过点头
8、、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求。,降低非计划性拔管事件的措施,加强技术培训和管理，提高防范能力： 对ICU护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降，尤其关注低年资护士培养。 注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。,降低非计划性拔管事件的措施,合理使用镇静、镇痛药物： 达到理想镇痛、镇静水平。规范操作： 约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。,非计划性拔管的应对,气管切开使用呼吸机意外脱管立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。当患者气管切开时间超过一周窦道形成
9、时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调节至100，然后，根据病情再调整。如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师进行重新置管。,其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。严密观察生命体征及神志，瞳孔，血氧饱和度的变化及时通知医生进行处理。病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。,患者意外脱管，重在预防，护理人员应注意：(1)对于颈部短粗的患者。应使用加长型气管套管，并牢固固定。(2)对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。(3)为患者实施各种治疗(如翻身，拍背，吸痰等)时应
10、专人固定套管，在病情允许的情况下尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而至脱管。(4)更换固定系带时。应两人操作，一人固定套管，一人更换,程序： 立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调节至到100查动脉血气调整呼吸机参数观察生命体征记录抢救经过,引流管滑脱的防范及护理应急预案手术后患者接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。向手术医生了解有无特殊注意事项(包括引流袋放置高度等)。严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。翻身时防止各管道脱出。严格交接班，责任明确。更换引流袋时严格无菌操作。,引流管滑脱应急预案1、如果发现引流管滑脱，立即协助患者保持
11、合适体位，安慰患者采取必要的紧急措施，敷盖引流口处通知值班医生，观察患者生命体征；2、协助医生，根据病情采取相应的应对措施如：（1）立即更新置入引流管；（2）停止引流，处理局部伤口。3、继续观察患者生命体征，观察引流局部情况，做好护理记录,脑室引流管滑脱应急预案1、妥善固定脑室引流管；每班交接引流管的情况。2、密切观察脑室引流管液的情况，并指导告知患者及家属注意事项。3、一旦发生引流管滑脱，应协助指导患者保持平卧位，避免大幅度活动，不可以自行将滑脱的导管送回。4、安慰家属，报告主治医生或值班医生。5、观察生命体征，尤其瞳孔的变化，专科症状。6、协助医生采取相应措施；既重新置入引流管或终止引流管
12、引流。做好护理记录。,胸腔闭式引流管滑脱应急预案1、妥善固定胸腔闭式引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。2、密切观察胸腔闭式引流装置各处的衔接情况及患者呼吸、呼吸音、生命体征和引流液的性状及水柱的搏动。一旦闭式引流管滑脱，立即凡士林纱布捏闭伤口，（呼气末）协助患者保持半卧位，不可活动。3、安慰患者及家属，报告主治医生或值班医生。4、观察生命体征及专科症状。（做相应的检查）5、协助医生采取相应的措施，如终止引流或重新置入引流管。6、做好护理记录。,腹腔引流管滑脱应急预案1、妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。2、密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及患者的周身状况，生命体
13、征，引流液的性状及量。3、一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，安慰患者及家属。4、报告主治医生或值班医生，同时观察患者的生命体征及专科症状（腹部情况）。5、协助医生根据病情采取应对措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，处理局部引流口，做好护理记录。,导管异常脱落应急预案1、当发生患者管路滑脱时，立即用无菌纱布覆盖切口，保持局部的无菌状态，预防感染并立即通知医生。2、备好抢救药品和物品，配合医生行导管再建术的处置。 3、密观察生命体征变化及神志、瞳孔等的病情变化，及时报告医生进行处理。 4、做好家属及病人的心理护理，待病人病情稳定后，按规定完善纪录。 5、立即向护士长汇报，按
14、规定填写护理不良事件报告表，并及时上报护理部。,病情有变化的抢救流程：1、病情变化通知值班医生通知患者家属2、病情变化做好抢救准备配合抢救工作医务科或总值班3、病情变化重大抢救或重要人物抢救医务科或总值班,抢救应急要求思维清晰，谨记流程忙而不乱，有头有尾沉着冷静，先重后轻多做少说，配合默契,护士必须具备的专业素质对职业道德的素质要求，具有高度爱岗敬业精神，勇于为了医学事业发展奉献自己的青春热血的精神。对护理人员综合素质的要求，必须是熟练掌握专科常见病和多发病的各种临床表现、诊断依据、治疗方案、药物不良反应和主要对策，熟练掌握常见病的并发症和护理常规。运用正确、科学、统筹、前瞻性的护理程序，评估
15、、计划、制定、实施、评价病人从入院到出院的一系列护理措施。,要求护理人员熟练掌握各项护理技术操作，能够熟练、精准、有条不絮地运用在为病人减轻疾病的困扰上。要求护理人员具有“六心”：细心、耐心、关心、爱心、同情心、包容心。要求护理人员具有全方位为患者提供优质护理服务的综合能力。即包括了解患者的信仰，思想，爱好，饮食，生活习惯，掌握相关的疾病知识，配合治疗的乐观向上精神,当今医院的负面报道太多，作为医护，我们因此承受了太多的压力。其实，绝大多数医护地抢救病人时，都是绝不松懈，不轻言放弃，甚至奋不顾身。因为这是我们的责任和使命。希望通过我们大家的共同努力给脆弱的生命，给脆弱的医患关系带来新的希望。,
