1、第五节 淋巴系统疾病,承德医学院附属医院康复科徐莹,一、急性淋巴管炎、淋巴结炎二、肢体淋巴水肿,基本分类,（一）头颈部的淋巴结：下颌下淋巴结，颈外侧浅淋巴结，颈外侧深淋巴结（二）上肢淋巴结：腋淋巴结（三）胸部的淋巴结：支气管肺淋巴结，气管支气管淋巴结，气管旁淋巴结（四）下肢的淋巴结：腹股沟浅淋巴结，腹股沟深淋巴结（五）盆部的淋巴结：髂外淋巴结，髂内淋巴结，髂总淋巴结（六）腹部的淋巴结：腰淋巴结，腹腔淋巴结，肠系膜上淋巴结，肠系膜下淋巴结局部淋巴结肿大，引流范围存在病变。,淋巴系统基本功能,淋巴系统是人体的重要防卫体系，它与心血管系统密切相关。淋巴系统能制造白细胞和抗体，滤出病原体，参与免疫反应
2、，对于液体和养分在体内的分配也有重要作用。人受伤以后组织会肿胀，要靠淋巴系统来排除积聚的液体，恢复正常的液体循环。,淋巴回流因素,1、新的淋巴不断产生。2、淋巴管壁上的平滑肌收缩。3、淋巴管周围血管搏动。4、胸腔负压5、淋巴周围肌肉收缩。6、淋巴管内瓣膜。,急性淋巴管炎：急性淋巴管炎是致病菌从损伤的皮肤或黏膜侵入淋巴管所致的急性炎症，常是伤口感染或组织化脓性炎症的一种并发症。致病菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。颈部的淋巴结炎多源于口咽部的炎症扩散,如牙龈炎、扁桃体炎、腮腺炎、口腔炎等;足趾间的感染如足癣常是下肢淋巴结炎的诱因;上肢胸壁背部和脐以上腹壁的感染可引起腋下淋巴结炎;下肢脐以下腹壁会
3、阴臀部的感染可发生腹股沟淋巴结炎。主要病理改变：淋巴壁水肿、增厚，周围组织充血水肿、细胞侵润。淋巴结炎：细菌沿淋巴管扩散侵入淋巴结。,一、急性淋巴管炎、淋巴结炎,丹毒（erysipelas）是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组溶血性链球菌。诱发因素为手术伤口或鼻孔、外耳道、耳垂下方、肛门、阴茎和趾间的裂隙。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎、预防接种和慢性小腿溃疡均可能导致此病。致病菌可潜伏于淋巴管内，引起复发。,临床表现1症状和体征 起病急原发感染病灶全身症状淋巴管肿胀、压痛或发硬所属淋巴结炎 2.辅助
4、检查 血常规：白细胞增加,康复评定 功能评定 1.生理功能评定（疼痛、运动）2.心理功能评定（焦虑抑郁）结构评定 周径异常、评估有无肢体坏死和缺失、肿大淋巴结、超声评估淋巴结大小、形态及血供活动评定：日常生活活动评定（ADL） 参与能力评定:健康状况调查简表（SF-36）,简式MPQ疼痛问卷量表（SF-MPQ）,康复诊断,功能障碍生理功能障碍 疼痛和受累肢体运动功能受限心理功能障碍 焦虑结构异常患肢肿胀、周径异常、触及肿大淋巴结ADL能力 一般不受限 社会参与能力 一般不受限,功能障碍生理功能障碍 疼痛和受累肢体运动功能受限心理功能障碍 焦虑结构异常患肢肿胀、周径异常、触及肿大淋巴结ADL能力
5、 一般不受限 社会参与能力 一般不受限,康复治疗,1物理治疗 急性淋巴管炎：控制感染、消肿止痛（1）超短波/短波疗法（2）微波疗法,（3）直流电药物离子导入疗法可选用5%10%的黄连煎剂阳极导入，10%的硫酸镁阳极导入。肿大淋巴结对置或并置，电流密度0.10.2mA/cm2，每次2030分钟，每天1次，共612次。（4）紫外线疗法,（5）激光疗法氦-氖激光，患部，46mW，每次1015分钟，每天1次，510次。（6）磁疗法采用旋磁法，双磁头作用于感染局部及肿大的淋巴结区，每次1015分钟，每天1次，共612次。局部贴敷23片各0.10.15T的磁片，维持35天。,（1）超短波疗法 患部对置法或
6、并置法，无热量至微热量，1015分钟，每天1次，1015次。,（2）微波疗法辐射器照射患病部位，无热量，1015分钟，每天次，一般46次。,（3）紫外线疗法 患部或沿受累淋巴管走行照射，包括周围正常皮肤12厘米，红斑量开始，每次增加12MED ，12天照射1次，共35次。,（4）可见光、TDP疗法患部温热量10-20min/次每天一次10-15次适用于早期,2心理治疗 加强心理疏导和生活关怀3其他治疗 主要是积极治疗原发病灶，针对病情选用口服或静脉注射抗菌药物,（五）功能结局,一般良好,（六）健康教育,1积极治疗，控制原发病灶感染2注意与肿瘤疾病的鉴别诊断,定义：淋巴水肿是由于先天性淋巴管发育
7、不良或继发性淋巴回流障碍引起的肢体肿胀,二、肢体淋巴水肿,动力-组织液和毛细淋巴管内淋巴液之间的压力差；淋巴管泵、外周骨骼肌的节律性收缩，相邻动脉的搏动，外部物体对组织液的压迫,分类,原发性淋巴水肿由淋巴管、淋巴结发育异常所致，病因不明。继发性淋巴水肿常见病因有外科手术、放射治疗、外伤、感染、丝虫病等。,临床表现肢体自远端向近侧扩展的慢性进展性无痛性水肿常伴皮肤苔藓状或橘皮样改变、皮温升高，轻度皮损易出现难以愈合的溃疡继发感染可出现局部红肿热痛及全身感染症状疼痛严重水肿者，皮肤增厚、表皮过度角化、皮下组织增生，大量纤维化造成肢体病变组织坚硬，成为象皮肿,分级,康复评定 功能评定1.生理功能评定
8、：疼痛、关节活动范围2.心理功能评定：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密顿抑郁量表（HAMD）,结构评定,肢体肿胀评定（1）周长测量法 用卷尺测量肢体不同点的周长，双侧对比了解淋巴水肿的发生发展状况（2）水置换法 测量淋巴水肿的金标准，将肢体放入有一定量水的桶内，根据水面高度变化推测肢体体积（3）远红外测量技术 利用远红外技术识别肢体的体积,淋巴管及淋巴结结构评定（1）淋巴管造影 间接法可以间接显示淋巴管结构状况 直接法可以显示淋巴管腔内结构，并通过动态观察，直 接反映淋巴管疾病导致的淋巴系统动力学改变（2）核磁共振成像 可任意方向成像、软组织分辨率高、对液体及管道系统显示较佳且无放射性,（3
9、）超声检查 主要用来判断淋巴结肿大以及形态，有助于诊断和鉴别（4）淋巴核素显像 显示淋巴回流路径，确定淋巴回流情况，显示淋巴管扩张、迂曲、中断、淤积、反流以及侧支代偿等情况,ADL评定 直接观察：包括运动、自理、交流、家务活动和娱乐活动等方面的能力。 改良巴氏指数评定表 功能独立测量量表（FIM）社会参与评定 生活质量评定：中文版健康状况调查问卷（SF-36）。 劳动能力评定、职业评定,康复诊断,功能障碍 早期：一般没有功能障碍 后期：后期由于肢体出现高蛋白水肿，皮肤局部容易诱发感染反复发作 有的产生溃疡、淋巴瘘，甚至出现象皮肿，导致受累肢体运动功能障碍,心理功能障碍疾病后期出现肿胀、皮肤破溃
10、甚至象皮肿时，病人可能出现不同程度心理问题。日常生活活动受限肢体肿胀、运动功能障碍严重时可能会影响病人的日常生活能力。社会参与受限症状较轻时不影响病人社会活动和功能疾病后期肢体肿胀明显、皮肤破溃甚至象皮肿以及病人焦虑、抑郁情绪可导致就业及社会活动能力受限,（四）康复治疗,1物理治疗 （1）间歇气压疗法 用套筒式加压装置包裹患肢，自肢体远端向近端循序加压，挤压肿胀的肢体，促使水肿消退，再选择合适的弹力袜、袖或弹力绷带包扎肢体，保持挤压后水肿消退的疗效,间歇气压疗法,综合消肿治疗（CDT）,CDT,第一阶段：手法淋巴引流：先从肢体的近端非水肿部位开始，先近后远以离心方式按摩，逐渐过渡到肢端。多层弹
11、力绷带加压包扎治疗性康复锻炼皮肤护理健康教育第二阶段：用低张力绷带包扎肢体的维持阶段,多层弹力绷带治疗,皮肤护理 维持皮肤的干燥：使用保湿的乳液但避免使用含香味的保湿液； 避免感染、蚊虫叮咬、避免烧伤； 保护手足：穿尺寸大小合适的鞋、戴合适的手套；烤箱用手套； 避免接触到刺激性的清洁剂； 剪指甲要小心， 避免会升高核心体温的热浴；,压力治疗,手术后应长期佩带弹力套袖和套袜，尽可能根据肢体的尺寸定制，保持一定的压力治疗后用弹力绷带包扎，夜间松开绷带，抬高患肢,康复辅具 部分患者需要长期使用压力袜或压力袖套,其他治疗 日常保护：清水彻底清洗患部；防止皮肤损害；坚持患肢运动和抬高以助回流；衣物和鞋保持宽松透气。 药物治疗：包括治疗高蛋白水肿的苯吡喃酮类、抗生素类、利尿剂及动脉内注射自体淋巴细胞等。 外科治疗：促进淋巴回流；重建淋巴回流通道；切除病变组织。,（五）功能结局,早期：功能活动无明显障碍后期：肢体的功能活动明显受到影响,（六）健康教育,1及早控制感染性疾病 2手术、放疗、灼伤和肿瘤切除处理过程中要尽量 避免对淋巴组织的损伤和提早采取措施预防,
