1、心内科 李洋威2014年7月16日,房扑、房颤的处理治疗,第一部分 心房扑动,房扑ECG表现,出现规律的F波，呈锯齿状，在、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波间等电位线消失。典型房扑的心房率通常为250300次/分心室律规则或不规则，去决于房室传导比率是否固定QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）,心房扑动的病因,各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等缓-速综合征药物作用：IC类转复房颤预激综合征肺部疾病：COPD，外伤原因不清：心脏结构无异常,临床表现,不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房颤；可持续数月或数年；增加迷走神经张力可突然减慢心室率，
2、增加交感神经张力或减慢迷走神经张力可使心率加快心室率不快者，无不适；心室率快者可诱发心绞痛、心力衰竭可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到心房音,临床表现,房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重,心房扑动分类,持续性房扑 发作持续时间大于 24小时；48小时；72小时；1月阵发性房扑,按时间分类,根据体表心电图分类,型（普通型；常见型；典型房扑） 扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向，V6导联呈负向 心房率250-350次/分型（非
3、普通型；少见型；不典型房扑） 扑动波在II、III、aVF导联直立 V1导联呈负向，V6导联呈正向 心房率较快，常在350-450次/分,心房扑动分类,型AF-2:15:1,心房扑动分类,I 型房扑电生理机制：右心房内逆钟向折返,心房扑动分类,II型AF-2:13:1,心房扑动分类,F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向,II型房扑电生理机制：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近,心房扑动分类,不纯房扑：房扑与房颤相互转化,心房扑动分类,房扑诊断,病因诊断心电图诊断 体表12导联心电图-主要手段 食道心电图-特异性更高,房扑治疗,治疗原发病药物治疗 控制心室率 复
4、律与维持非药物治疗 电转律 经食道心房调搏复律射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF,药物治疗,适应证 血液动力学稳定或复律不成功药物 洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）,控制心室率,药物治疗,部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高 III类中胺碘酮安全性好,复律与维持,非药物治疗,方法简单、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用药维持,经食道心房调搏复律,电转律,I型房扑，成功率几乎100%II型
5、房扑，成功率不高,峡部线性消融为目前标准方法方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法根治典型房扑：总成功率90, 复发率10-15,导管射频消蚀术,线性消融,第二部分 心房纤颤,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等,房颤的发病率,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常房颤患者人群约：5,000,000随年龄增长而明显升高男性多于女性发病率：720,000/年近年来发病率正急剧上升,房颤的病因及发生机制,病
6、因：,心血管系统病变(风湿性) 心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤年轻患者、无心肺疾患,分 类,按发生时间 阵发性房颤：7d,能自行中止，自行转复 持续性房颤：连续发作7d， 长程持续性房颤1年，通常会导致永久性心房颤动，需药物转复 永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行复律治疗，不能药物转复按发作次数初发、复发（患者发作2次，即为复发性心房颤动）,按 f 振幅： 粗颤 (f 波 0.1 mv) 细颤 (f 波 130 bpm 极速房颤HR 180 bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有
7、诱发室速和室颤的危险,分 类,心室率194次/分 极速型,心房颤动的发生机制自律性局灶机制多子波假说心房电重构,病理生理机制,心房颤动的危害,血栓/栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病,心房颤动的危害,影响窦房结和房室结功能增加恶性室性心律失常的发生率死亡率增加,很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风,房颤的临床表现,临床症状,健 康 心 脏,房 颤,房颤症状的起因,心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成,过快的心率不规则心率 心房充盈丢失,血
8、 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,房颤的临床表现,EHRA房颤相关症状分级,EHRA I级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA：欧洲心律学会,房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,一、抗栓治疗,2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者
9、存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险HASBLED 评分,CHA2DS2VASC积分,CHA2DS2VASC积分,AF 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,抗凝治疗原则,保持INR 2.02.5 可能较为适合中国人群对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.03.0 三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进
10、行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0 停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后均需再行抗凝治疗至少4周急性中风的房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在34周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,（3W）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（4W）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素
11、,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,严重出血处理,当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用,二、药物转律（2010年指南）,指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮
12、、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下： （）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（类适应证，证据水平）； （）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（类适应证，证据水平）； （）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（ 类适应证，证据水平）； （）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ a类适应证，证据水平）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（类适应证，证据水平），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应
13、用的禁忌证如充血性心力衰竭等（类适应证，证据水平）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（类适应证，证据水平）。另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（a类适应证，证据水平）。,常用转复急性房颤的药物及剂量,依据合并基础心脏病选择AAD,轻度或者无器质性 心脏病,严 重 器 质 性 心 脏 病,基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类,决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔,决奈达隆,决奈达隆,胺碘酮,胺碘酮,胺碘酮,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应索他洛尔 35mg/ Kg, 分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢
14、性阻塞性肺病 奎尼丁 0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适普罗帕酮 10mg/Kg, 分3次 充血性心衰，室速， 房室结传导加快双异丙吡胺 400750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,适度的心室率控制,对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快 的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室率110bpm)； 严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。新版指南中指出 （1）血流动力学稳定:口服受体阻滞剂
15、或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定:首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂 （3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭:应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药（类适应证，证据水平）。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（类，证据水平）；起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（LVEF 45）可选择CRT（ 类）；阵发性房颤首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为 类推荐。新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。,用于心室率控制的
16、抗心律失常药物,药物 每天用量 可能存在的不良反应地尔硫卓 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰 美托洛尔 25100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓 维拉帕米 120360mg 低血压，传导阻滞，心衰西地兰 400750mg 洋地黄中毒，传导阻滞， 心动过缓， 胺碘酮 100200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,心室率控制策略,AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比
17、，更应重视AAD应用的安全性,三、同步直流电复律DCC,2010年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现个或个以上的 波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复 律（类适应证）；直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（ 类 适应证，证据水平）。除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间48小时，否则都需要排除心房血栓。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后， 需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测
18、后才可允许离院。对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC,同步电复律,多在紧急处理时采用能量：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J,四、导管消融：适应证在逐渐放宽,五、急性房颤的处理,急性房颤包括两种情况： （1）初发房颤 （2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加 重期。 临床实用的分类 （1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续 时间48h者和48h者。 （2）血流动力学不稳定的房颤。,血流动力学稳定的急性房颤,控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率， 将心室率控制在100次/min 以下，最
19、好在7090 次/min。可选用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物， 宜首选电复律。复律：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房 颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，对于急性房颤患者积极 复律将会缩短患者住院时间。 （1）对于持续时间24 h 的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时 间，部分房颤可以自动复律； （2）对于24 h 的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减 少，如果此次房颤持续时间肯定200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。,急性房颤的处理流程,急性房颤（48小时） 是 血流动力学不稳定 否 电复律 是 器质性心脏病 静注胺碘酮 否 静注氟卡尼 静注普罗帕酮 静注依布利特,小 结,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?,房颤治疗焦点,4个需要考虑的问题1.病情不稳定的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗,谢谢！,
