1、房颤患者抗凝药物的护理,心内一科王国玉,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 80岁 7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍,心房颤动的定义,心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人类健康。,房颤病因,病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉
2、栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。,房颤分类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。,临床表现,症状取决于心室率的快慢，当心室率150次/分时可有相应的症状，甚至发生左心衰，心绞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累； （2）眩晕：头晕眼花或者昏倒； （3）胸部不适：心前区感到疼痛、压迫感； （4）气短：在轻度
3、体力活动或者休息 时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。,抗凝治疗,房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝药治疗,抗凝药的选择,CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分1分：ASA 100-300mg或华法林CHADS2评分2分: 华法林,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg
4、/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）,影响INR的因素,INR增高或发生出血性并发症的处理,不良反应,(1)出血：主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血有关。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,华法林禁忌,围手术期或
5、外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,口服抗凝药物,国内适合患者用的口服抗凝药物有：华法林、达比加群酯、利伐沙班等。其中，华法林是一种经典抗凝药，临床使用超过60年。达比加群酯及利伐沙班作为新型口服抗凝药物，分别于2013年及2009年在中国大陆上市。三种药物各自有各自的优势和服用注意事项，下面表格内是三者之间的比较。,17,华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药，人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗，以预防血栓形成。,口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接
6、凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂：达比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for cl
7、inical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,19,利伐沙班,利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片两种规格，用于房颤抗凝的推荐剂量是15mg，每日服用一次即可。,三种抗凝药物的对比,增强抗凝（出血风险增加） 大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、鱼油等减弱抗凝（栓塞风险增加）富含VitK 的食物（如叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶）、鳄梨、豆奶、海藻、人参,影响华法林抗凝效果的药物因素增强抗凝（出血风险增加）胺碘酮、奥美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等 减弱抗凝（栓塞风险增加）巴比妥酸盐、利福平、环孢素,常见食物中VitK含量,华法林服用注意事项,每天服用一次，饭前饭后均可，最好下午或晚上固定同一时间服用，不可漏服；忘记服药之后 4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服，第 2 天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。如果连续两天漏服，需按照重新开始服药处理。应该按医生建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立刻复查 INR（国际标准化比值），并在其后的几天内每天复查，直至 INR 达到适当范围。为了方便监测，每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录。,24,
