1、偏头痛,王 谨 浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经科,MIGRAINE,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗,头痛概述,头痛：通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。,中国：69%的城市居民有头痛经历；30岁以下和3045岁人群的头痛发生率超过70%；各年龄段头痛发生比例都超过半数。 美国：至少有4500万人患有慢性头痛或复发性头痛，大约90%的成年人有过紧张性头痛；全美国有3000万偏头痛患者，多达75%的女性曾受偏头痛困扰。 日本医学介绍，2007;28(1):1-4,颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和
2、迷走神经、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。 颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。 区域：小脑幕上部：三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛。 小脑幕下部（后颅窝）：舌咽、迷走神经和颈1-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼痛。,头部痛敏结构,头痛的新国际分类( ICHD-III Beta),1. 原发性头痛1) 偏头痛2) 紧张型头痛3) 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4) 其它原发性头痛,2. 继发性头
3、痛5) 因头颈部外伤的头痛6) 因头颈部血管病变的头痛7) 因非血管性颅内病变的头痛8) 因物质或其戒断的头痛9) 因感染的头痛10) 因内环境稳态失衡的头痛11) 因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12) 因精神疾病的头痛,3. 颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13) 颅神经痛、中枢性面痛14) 其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛,头痛疾患的国际分类（第三版）,ICHD-将头痛疾患分成3部分：原发性头痛(primary headache)继发性头痛(secondary headache)颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛（Cranial neur
4、algias and central causes of facial pain) 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。,背 景,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%20%； WHO将严重的偏头痛、痴呆、四肢瘫痪和严重精神病定义为四大最致残的慢性疾病； 偏头痛多在儿童期或青春期起病，中年期达患病高峰； 女性比男性多见； 近半数患者可有家族史。,偏头痛发病率,Cephalalgia, 2007;27
5、:193-210,不同地区成人偏头痛发病率,背 景,偏头痛是危害性很大的疾患，表现为：发病率和患病率高发作频繁：平均每月发作1.5次，50%患者超过2次 持续时间长：平均持续24小时，25%患者超过2天发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上,背 景,偏头痛的危害还表现为与多种疾病伴随： 偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与认知功能减退相关 偏头痛与多种精神障碍相关,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗,1. 偏头痛,无先兆偏头痛诊断标准,典型先兆偏头痛诊断标准,脑干先
6、兆偏头痛诊断标准,偏瘫性偏头痛诊断标准,ICHD-3 基本结构,慢性偏头痛诊断标准,偏头痛性头痛的特点,发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上，但非每次均为偏侧)， 眶周及额颞部，或枕顶部疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息,偏头痛的先兆,定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮层扩散性抑制(CSD)临床表现: 主要是视觉，为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等，单眼盲或双眼的一侧偏盲；感觉异常为面-手分布；言语障碍持续时间: 5-20分钟，不超过60
7、分钟,无先兆偏头痛的诊断标准 (Migraine without aura）,A 符合B-D项特征的发作至少5次B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C 有下列头痛特征中的至少2项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声E 不能归因于其它疾病,1.2.1 有典型先兆的偏头痛诊断标准（Typical aura with migraine headache),A. 至少2次发作符合标准BDB. 先兆包括至少以下一条，但没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性
8、表现（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性表现（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3. 可完全恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,偏头痛发病机制：原有的血管学说被质疑,脑血管收缩,脑缺氧,反应性血管扩张,先兆,颅外血管,神经原性炎症,颅内血管,头 痛,发病机制：皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD）,CSD是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质(枕叶)的神
9、经电活动带，此抑制带以2-5mm/min的速度向邻近皮质扩散，伴随出现扩展性皮层血量减少不受血管分布区域的限制 没有达到脑组织缺血的程度 持续至头痛开始一段时间之后 视觉先兆的发展过程与CSD相一致,发病机制：三叉神经血管炎性反应,刺激感受器传入纤维，导致头痛,分布于硬膜的三叉神经无髓纤维受到刺激,释放血管活性物质,降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、神经激肽A等,产生神经源性炎症，使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活,中枢和周围神经敏化五羟色胺、CGRP遗传倾向,发病机制：敏化及其他,关于诊断,时间：起病,频率,持续时间特点：部位,程度,性质原因：易感,促发,加重,
10、缓解；家族史反应：发作时的活动及其限制；药物发作间期：,病史最重要, 原发性头痛没有诊断检查,偏头痛的鉴别诊断,出现以下情况考虑继发性头痛: 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状异常的神经系统检查发现,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛，消除伴随症状，恢复功能药物:非特异性治疗: NSAIDs，对乙酰氨基酚特异性治疗:曲坦类，双氢麦角胺类选用方法:轻-中度中-重度，伴恶心呕吐使用时机: 尽早止吐和促进胃动力药使用频率: 不宜多，避免药物滥用,偏头痛预防性治疗,目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症:发作频繁（大于4次/月），发作持续时间过长（大于12小时），频率和时间无严格限制发作导致残障或生活受限急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗特殊类型的偏头痛药物依赖性头痛的倾向月经性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,谢谢！,
