1、机械通气中的一些问题,解放军总医院南楼呼吸科俞森洋,问 题：,有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）应用的指证；撤机和拔管；IPPV在不同疾病和临床情况下的应用。,上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题,上机：利呼吸支持，为纠正呼衰病因 创造条件和赢得时间 弊机械通气并发症的潜在危险撤机：过于积极增加失败率，重新插 管增加感染率和死亡率 过于保守增加撤机成功率，但 增加住院时间，费用、依赖发生率,一、有创正压通气（IPPV）应用的指征,概述,机械通气的目的,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨
2、骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持,正 压 通 气 适 应 证,1973年有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6) 50
3、60mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。,急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证,不同疾病和临床情况下有不同的有创通气(Invasive positive-pressure ventilation，IPPV)的适应证。 (符合下列情况之一即有IPPV的适应证),呼吸骤停或即将呼吸停止,呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救
4、病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。,COPD急性加重发生呼吸衰竭时,有 1.经鼻或面罩行NPPV； 2 种 选 择 2.IPPV。,COPD急性加重应用无创正压通气的标准（至少有以下2项）,中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH 7.307.35）和高碳酸血症（PaCO2 4560mmHg）呼吸频率25次/min,COPD急性加重无创正压通气的排除标准（任何1项即可）
5、,呼吸骤停心脏血管功能不稳定（低血压、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者高度误吸的危险粘稠或大量的气道分泌物近期有面部或胃食管外科手术史颅面的创伤，固定的鼻咽异常高度肥胖,COPD急性加重应用有创通气的适应证,严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动呼吸频率35次/min危及生命的低氧血症（PaO2 60mmHg）呼吸骤停,COPD急性加重应用有创通气的适应证,嗜睡、意识障碍心脏血管并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）无创通气失败（或符合无创通气的排除标准）,COPD急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性
6、酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低），并加上以下至少一项：,急性心血管功能不稳定意识改变或持续不配合大量或高度粘稠的气管分泌物NIPPV排除标准:面部或上气道异常妨碍进行有效的NIPPV虽加强治疗，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒进行性加重或病情恶化,小结,危重型哮喘机械通气的适应证,绝对适应证 1.心跳和呼吸停止； 2.意识障碍或明显受损； 3.呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停， 呼吸中枢受抑制迹象； 4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。,危重型哮喘机械通气的适应证,相对适应证 1.尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性 呼吸性酸中毒(例如pH40次/分，伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往
7、曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。,神经肌肉疾病患者发生急性通气功能不全，有下列情况之一者:,急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低）肺活量进行性减低至1015ml/kg最低吸气压进行性减低至90%)；肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)5ml/kg,吸气负压-20- 25cmH2O,f/VT 105次/(Lmin)；2.血色素810mg/dl；3.核心体温3838.5；4.血清电解质正常；5.意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。,撤 机 预 计 指 标,氧合和气体交换情况的测定 PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 死腔，VD/VT,呼吸负荷和呼吸肌能力的简单测定 吸气负压 呼吸系统
8、顺应性 呼吸系统阻力 每分通气量 呼吸频率 潮气量 最大自主通气量 肺活量,多个指标联合测定 f/VT CROP指数(顺应性、呼吸频率、氧合、压力) 气道闭合压 P0.1/最大吸气压 呼吸功 呼吸氧耗 胃粘膜pH,正规的撤机前试验（SBT）,低压力水平（1502.PaCO2的增高少于10mmHg或pH降低0.103.呼吸频率35次/min4.心率140bpm或比基础心率增加20%5.收缩压90mmHg或160mmHg或基础血压的 改变15L/min提示CO2产量增高) 对策: 发热者退热,避免过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。,撤机
9、失败的原因及其对策,失败原因: 阻力负荷增加测定气道阻力1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加 对策: 给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来清除分泌物，放置较大管径的气管内导管。,失败原因:弹性负荷增加 (临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性-20-30 cmH2O)提示其存在。 对策:纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。,失败原因:通气驱动降低 (不能解释的高碳酸血症,呼吸频率12次/min提示其存在 ) 对策:减少应用镇静剂以避免过度镇静,用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒 。,常 用 撤 机 技 术,CPAP
10、、T 型管 、SIMV 、PSV 、MMV ；,ACCP(美国胸科医师协会)、ACCM（危重病医学会）和ARRC（美国呼吸治疗学会）推荐的撤机指南,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐一：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤机可能性的正式评估：1.有证据表明呼吸衰竭的基础病因已有相当程度的逆转；2.适宜的氧合:氧合指数（PaO2/FiO2150200mmHg,所需 PEEP58cmH2O,FiO20.40.5和pH7.25；3.血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压 药或只需要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺 5g/kg
11、/min)；4.患者能开始吸气用力。 应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足 以上标准，但可准备进行撤机尝试。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐二：正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT 30120min的患者可考虑迅速撤机。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐三：已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者
12、保护气道的能力的评估来决定。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐四：如果患者SBT失败，应确定患者需要继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐五：SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐六：应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以达到理想镇静为目标。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐七：危重病治疗师应熟悉专门用
13、来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和安全地完成撤机的医疗机构。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐八：除非有不可逆疾病（如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等）的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。,ACCPSCCMAARC撤机指南特别工作组的选择性推荐内容,推荐九：需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验（S
14、BT）。,拔管前评估上气道通畅性的方法 （定量气囊漏气试验阳性） ：,当将气管插管的气囊放气时，可听诊漏气情况（漏气试验）来发现。或应用辅助-控制通气，监测吸入和呼出潮气量差，如果气囊漏气量110ml，或3天，拔管前0 .51小时，壶入地塞米松25mg 9. 完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 10. 鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引； 11. 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)； 12. 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。,拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作
15、 程 序,三、IPPV在不同疾病和临床情况下的应用,ARDS的通气原则,1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值；2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最佳PEEP方法；4.必要时应用辅助通气技术，如体外或肺外气体交换、TGI、俯卧位通气、高频通气、液体通气表面活性物质替代疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。,危重型哮喘的通气原则,1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂；5.平喘药物的应用，雾化吸入。,COPD的通气原则,1.正确应用无创性正压通气；2
16、.准确掌握有创通气的适应证；3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；4.适时撤机。,急性心源性肺水肿,1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)；3.加用510cmH2O的PEEP；4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。,严 重 创 伤,1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证；2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可有“气体内固定”胸壁作用,缓解呼吸窘迫。现主张伴呼衰时用。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根
17、据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。,问题,人-机不协调机械通气后低血压机械通气后患者发热何时进行气管切开？撤机中的一些问题,人-机不协调,用镇静剂？还是先查清原因？病人方面原因：机器方面原因：查清原因，针对原因来处理。,病人方面原因：,一、基础疾病的发展 肺不张 支气管痉挛和气流阻塞 肺炎 肺水肿：心源性和非心源性 二、新的医疗问题发生 腹部病变(腹胀、腹痛等) 焦虑烦躁 误吸 气压伤(气胸等) 胃扩张,病人方面原因：,分泌物浓缩潴留 医院内肺炎 疼痛 异常的呼吸驱动 肺栓塞 脓毒症(sepsis) 医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适 液体过度负荷或输液反应 药物引起的副反应 体位改变,
18、机器方面原因：,触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。,人-机不协调的的评估,首先保障适当的氧合和通气，检查呼出潮气量、通气回路和气管插管，看有无管道脱接。注视床旁监护仪查心律失常，血压变化等。若气管内有分泌物应给予吸引，若严重缺氧，可给高浓度氧。若不能迅速查清原因,应断离通气机，用连接于氧、PEEP活瓣的皮球来手控通气。此措施能决定是否通气机或外部管路是问题根源，若病人呼吸窘迫随之缓解，应更仔细检查通气机和管路系统是否漏气，触发敏感度不当或其它故障，必要时修复或替换。 如果用手控通气后，仍存在呼吸窘迫，那么
19、重点应检查病人情况。,人-机不协调的处理,表 改进机械通气时人-机协调性的措施 触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发 吸 气 流 量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、 试用压力控制或压力支持通气 潮 气 量： 试用较高或较低的VT 呼吸频率： 试用较高或较低的通气频率 烦躁不安： 给予适当水平的镇静 ,呼吸机性能在人-机协调方面的改进,改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节-PAV容量预置通气加Autoflow,通气新模式在人-机协调方面的改
20、进,能较好保留自主呼吸的通气模式有两类,持续气道正压（CPAP），是在患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平的气道上进行，即为双相气道正压（BIPAP）或气道压力释放通气（APRV）。,压力支持通气(PSV),在此基础上近年发展了多种新模式：如压力调节容量控制(PRVC)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPSV)、适应性支持通气(ASV)和成比例辅助通气(PAV)。,建立机械通气后低血压,查找原因，针对原因治疗；酌情加用多巴胺，阿拉明等。,1.血容量隐性不足； 处理：快速补液，酌情应用胶体液。2.平均气道压过高； 处理：调整呼吸机参数，降低PEE
21、P，取消吸气暂停，减少吸气时间，气道痉挛应用支气管扩张剂。3.应用安定等镇静剂后；,4.产生内源性PEEP； 处理：测定PEEPi，调整吸/呼比，减慢通气频率，气道痉挛应用支气管舒张剂。5.人-机对抗； 处理：查出人-机对抗原因,针对原因处理；改用人-机协调好的模式（PSV、定容模式+Auto Flow、BIPAP、PAV）；酌情应用镇静剂。,气管插管、机械通气后患者发热,发热的鉴别诊断,肺 皮肤和软组织 肺炎 伤口感染 气管支气管炎 纵隔炎 脓胸 烧伤感染 上呼吸道 褥疮溃疡 鼻窦炎 神经系 咽后腔感染 脑膜炎 血管内导管感染 颅内压监护感染 尿路感染 原发性菌血症 腹部 心内膜炎 腹腔脓肿
22、 败血症性血栓性静脉炎 腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎 抗生素相关性结肠炎 Acalculous胆囊炎 病毒性肝炎,一、感染性,二、非感染性,肺 梗死 ARDS的增生期 心肌梗死 肺栓塞 脑梗死 肺不张 肠 肺外的 胰腺炎 药物热 酒精戒断 恶性高热 血栓性静脉炎 输液输血反应 手术后,“浸润影”的鉴别诊断,质量不理想的床旁胸片可能对“浸润影” 作出过 度评价 X线新浸润影可与原有的慢性基础病变 混淆 出现新浸润影也可由其它非感染性原因， 如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、 ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞 性细支气管炎引起,要求有一个高质量的床旁胸片,对放射 科提出要求,摄片时按吸气末屏
23、气钮要动态观察,前后对照,投照条件一致不断提高看片水平提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查,气管插管患者何时进行气管切开？,欧美观点： 2周时评估，3周行气管切开。 我们的做法： 想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)； 不能撤机或不能拔管,行气管切开,插管后发生 鼻窦炎,中耳炎,Sepsis行气管切开。 长时间气管插管是否增加VAP发生率?尚未肯 定,关键是护理。,机械通气时影响PaO2的因素见表,表 机械通气时影响PaO2的因素 肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、 ARDS、充血性心衰、液体过度负荷； 心脏疾病：混合静脉血PvO2降低； 药物：血管扩张剂（如硝普钠）； 气道
24、压：平均气道压、PEEP； 吸氧浓度（FiO2） ,纠正严重低氧血症的措施,目标值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290% 措施：1.增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2达目标 值以后，再逐渐降低FiO2； 2.加用PEEP，从35cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，一般ARDS 812cmH2O， 非ARDS 35cmH2O； 3.延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气； 4.增加潮气量； 5.降低氧耗(止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静)； 6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，增加心输出量),谢谢,Lets work hard to
25、gether!,企业的成功，20%在策略，80%在执行P197企业的核心竞争力，就在于执行力。没有执行力，一切都是空谈。执行力决定企业的成败，任何企业的失败都是执行的失败，任何企业的成功都必然是执行的成功。84、制定正确的战略固然重要，但更重要的是战略的执行联想集团总裁兼CEO杨元庆85、战略越精炼，就越容易被彻底地执行花旗银行董事长约翰?里德86、三流的点子加一流的执行力，永远比一流的点子加三流的执行力更好。日本软银公司董事长孙正义87、让流程说话，流程是将说转化为做的惟一出路战略专家姜汝祥88、企业的执行力靠的就是纪律中国台湾华建公司总裁卢正昕第十三章现代企业离不开危机管理P211斯坦福大
26、学教授理查德?帕斯卡尔说过一句至理名言：“21世纪，没有危机感是最大的危机。”没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能有效地避免危机。89、一个伟大的企业，对待成就永远都要战战兢兢，如覆薄冰海尔集团总裁张瑞敏90、危机不仅带来麻烦，也蕴藏着无限商机美国大陆航空公司总裁格雷格?布伦尼曼91、微软离破产永远只有18个月世界首富比尔?盖茨92、预防是解决危机的最好方法英国危机管理专家迈克尔?里杰斯特93、21世纪，没有危机感是最大的危机哈佛商学院教授理查德?帕斯卡尔第十四章奖励什么，就会得到什么P223管理者必须在工作与奖励之间建立恰当的联系。想要什么就应该奖励什么，奖励什么，你就会得到什么，有
27、效的奖励可以引导员工努力工作。94、奖励什么，就会得到什么管理专家米契尔?拉伯福95、我们宣布讲究实绩、注重实效，却往往奖励了那些专会做表面文章、投机取巧的人。管理专家米契尔?拉伯福96、不能搞平均主义，平均主义惩罚表现好的，鼓励表现差的，得来的只是一支坏的职工队伍管理学者史蒂格97、 不只奖励成功，而且奖励失败通用电器公司总裁杰克?韦尔奇98、无法评估，就无法管理管理学家琼?玛格丽塔99、你不能衡量它，就不能管理它管理大师彼得?杜拉克100、如果强调什么，你就检查什么“不耻最后。”即使慢，驰而不息，纵令落后，纵令失败，但一定可以达到他所向往的目标。鲁迅 2、不经一翻彻骨寒，怎得梅花扑鼻香。宋
28、帆3、不要失去信心，只要坚持不懈，就终会有成果的。钱学森4、常常是最后一把钥匙打开了门。彦语5、成大事不在于力量的大小，而在于能坚持多久。约翰生6、达到重要目标有两个途径努力及毅力。努力只有少数人所有，但坚韧不拔的毅力则多数人均可实行。拿破仑7、点点滴滴的藏，集成了一大仓。德国谚语8、读不在三更五鼓，功只怕一曝十寒。郭沫若9、告诉你使我达到目标的奥秘吧，我惟一的力量就是我的坚持精神。巴斯德10、革命道德不是从天上掉下来的。它是从日常的坚持不懈的斗争和锻炼中发展和巩固起来的，正如玉石越磨越亮，黄金越炼越纯一样。胡志明11、苟有恒，何必三更起五更眠；最无益，只怕一日曝十日寒。毛泽东12、古今之成大
29、事业、大学问者，必经过三种之境界：“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路”，此第一境界也；“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”，此第二境界也；“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”，此第三境界也。王国维13、古人学问无遗力，少壮工夫老始成。陆游14、故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，增益其所不能。孟轲15、贵有恒，何必三更起五更眠。最无益，只怕一日曝十日寒。毛泽东16、坚持对于勇气，正如轮子对于杠杆，那是支点的永恒更新。法雨果17、进锐退速。孟珂孟子18、精诚所至，金石为开。蔡锷19、涓滴之水终可以磨损大石，不是由于它力量强大
30、，而是由于昼夜不舍的滴坠。贝多芬20、科学的永恒性就在于坚持不懈地寻求之中，科学就其容量而言，是不枯竭的，就其目标而言，是永远不可企及的。卡冯伯尔21、逆水行舟用力撑，一篙松劲退千寻。董必武22、骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。（骐骥：俊马。驽马：跑不快的马。驾，马行一日为一驾。先秦荀子劝学；你不检查，就等于不重视IBM公司总裁郭士纳影响世界的100条管理名言世界上最伟大的管理大师和世界著名企业家的最实用、最经典的100条管理名言，这些千锤百炼、流传甚广的管理名言融汇了管理大师们的思想精华，浓缩了世界著名企业的管理智慧。很多管理者在管理实践中经常引用这23、锲而舍之，朽木不折；锲而不舍
31、，金石可镂。荀况24、取得成就时坚持不懈，要比遭到失败时顽强不屈更重要。拉罗什夫科25、人们还往往把真理和错误混在一起去教人，而坚持的却是错误。歌德26、忍耐和坚持虽是痛苦的事情，但却能渐渐地为你带来好处。奥维德27、日日行，不怕千万里；常常做，不怕千万事。金樱格言联壁28、思诚为修身之本，而明善又为思诚之本。佚名29、泰山不让土壤，故能成其大；河海不择细流，故能就其深。李斯30、为学须刚与恒，不刚则隋隳，不恒则退。冯子咸31、为学犹掘井，井愈深土愈难出，若不快心到底，岂得见泉源乎？张九功32、伟大变为可笑只有一步，但再走一步，可笑又会变为伟大。佩思33、伟大的作品不是靠力量，而是靠坚持来完成的。约翰逊34、我们应有恒心，尤其要有自信心！我们必须相信，我们的天赋是要用来做某种事情的。居里夫人,
