1、深二度烧伤的治疗与瘢痕的预防第四军医大学西京医院陈 璧,深度烧伤为皮肤真皮深层的损伤，由于人体各部分真皮厚度不一，烧伤的深浅不一，故深度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅度，深的则临界度。,由于有真皮残存，网织层内存有毛囊、汗腺和皮脂腺，这些皮肤附件的上皮增殖，形成修复创面的上皮岛，不需植皮创面可自行愈合。愈合后多遗留瘢痕,形成各种挛缩畸形，故深度及混合度烧伤创面的修复，是烧伤外科学领域研究与治疗的重点和难点,烧伤界学者十分重视。,一、深度烧伤创面的病理变化 与愈合的关系,1微血栓的形成 Jackson指出：皮肤烧伤后立即出现三个同心圆带，内为凝固带，中间为淤滞带，外层为充血带。,烧伤创面的深度在
2、烧伤早期有一演变过程，特别是深度烧伤创面其淤滞变化不定，若淤滞带逐渐加重扩展到全层皮肤，引起全层皮肤血流停止和坏死，就形成三度烧伤；反之，若能改善淤滞带的血液循环，就可避免深二度烧伤向三度烧伤过渡。,深度烧伤的病理改变为创周边的血管变细，表示微动脉收缩，在伤后4h为节段性收缩与扩张，或部分破坏，1624h后更为明显。微动脉保持线状流态，毛细血管和微静脉均变成短线状流和絮状流，以后成钟摆样，最后成为淤泥化。因而有人提出烧伤后4h属病理前期，采用一些手段可扭转这一病理过程，则使深度创面变浅。,2血管通透性增强 烧伤后立即引起局部血管和全身血管通透性增加，局部皮肤肌肉的血管改变最明显。一般血管通透性
3、改变可分为两个时相。 立即时相 烧伤后立即出现，4060分钟消失，漏出多限于细静脉，在细静脉连接部出现裂隙，示踪粒子由此漏出，内皮细胞无明显损伤，基膜大都完整。, 延迟时相 烧伤后12h出现，持续时间较长，4h达高峰，8h逐渐消退，此时细静脉和毛细血管均受侵犯，以毛细血管漏出为主，电镜下可见内皮细胞间出现裂隙，细胞肿胀，部分坏死脱落，基膜可增厚、断裂，腔内有时有血栓形成。,烧伤后血管通透性增高的机理，目前认为立即时相与烧伤后组织胺、五羟色胺、激肽及前列腺素的作用有关；延迟时相可能与热或某些毒性有机物直接损伤血管内皮细胞有关。,在各种因素作用下，微血管通透性明显增高，尤以毛细血管微静脉处特别明显
4、，严重时发生渗漏现象，此现象越严重，表明深度局部病理改变重，局部毛细血管血流速度减慢、淤血，易形成血栓，微循环受阻，促使深度创面向度转化，加重了伤情。,3热力对皮肤组织中胶原的损伤 热力能引起正常皮肤组织中胶原结构的改变。当接触温度超过5052时，就可引起胶原损伤，这种损伤可能是由于热力减弱了胶原纤维分子间的交联键或氢键，使胶原组织易被酶消化。正常情况下，胶原由于含大量羟脯氨酸而成聚合状态，羟基使分子间连接非常稳定，不易被溶解。,大面积深度烧伤后，患者尿中羟脯氨酸的含量持续升高达2个月之久，说明受热损伤后胶原的分解会持续很长时间。胶原作为支架，对皮肤组织的修复和再生有重要作用。,根据以上病理变
5、化，改善烧伤后淤滞带的血循环，以及防治创面感染、保护真皮深部皮肤附件残留上皮免受损害，是治疗深度烧伤的关键。,二、深度烧伤的早期处理 方法与疗效关系,不同程度的热损伤所引起的局部血液循环变化各异。研究表明烧伤创面淤滞带组织处于间生态，其发展方向决定着烧伤局部损伤程度。烧伤后24h淤滞带会出现进行性的血管阻塞，微循环血栓形成是烧伤创面坏死范围扩大和深度增加的重要原因。,逆转此过程，对深度烧伤创面的愈合十分重要。如淤滞带加重并扩展到全层皮肤使血液循环停止，可致真皮内的毛囊、汗腺上皮不能再生，出现全层皮肤坏死。,1改善淤滞带的微循环 烧伤后淤滞带微循环的改善方法很多：如局部冷疗法；限制水分从创面蒸发
6、如水泡皮完整的烧伤创面血流恢复最好，水泡皮脱落而又不加生物敷料覆盖创面，则血流淤滞发展为血栓，造成继发性坏死。局部或全身应用前列腺素和抗血栓素等调节剂，可改善真皮内的缺血状况；早期手术治疗等，均能取得了一定疗效。,冷疗法对家兔深度烧伤创面微循环的改善，李迟等观察了烧（烫）伤后即刻用化学冰袋进行冷疗，使创面温度维持在16左右，持续40min观察创面血流灌注单位、创面温度及经皮组织氧分压检测，结果表明局部早期适度的冷疗，可以在一定时间内有效地改善深度烫伤创面的微循环。,初步试验结果,大体试验发现动脉靶向输入低温液体可逆转兔下肢深度烫伤创面的加深趋势,伤后24小时肿胀情况,伤后9天创面及被毛生长情况
7、,伤后23天创面愈合及被毛生长情况,深度烫伤皮下及肌肉组织测温结果,62.2,41.5,深度烫伤后皮下温度迅速达到62，深部组织温度延迟1.5秒升温达41，组织温度下降后皮下温度及深部组织温度均高于伤前温度,度烫伤皮下及肌肉组织测温结果,64,26,度烫伤皮下温度迅速达到64，深部组织温度延迟1.5秒升温，温度达26，组织温度下降后皮下温度及深部组织温度均低于伤前温度,输入低温液体后皮下及深部组织测温,低温液体,测温试验发现：动脉输入低温液体后皮下及深部组织温度均有一定的下降,皮肤血流检测显示：动脉靶向输入低温液体可以明显改善伤后皮肤血流情况,激光多普勒检测皮下血流,对照组烫伤后24小时皮肤血
8、流及肿胀情况,30min治疗组伤后24小时皮肤血流及肿胀情况,伤前皮下血管及血流 伤后立即皮下血管及血流 伤后30min低温治疗皮下血管及血流,超声多普勒检测皮下血管及血流,超声多普勒检测显示:治疗组血管直径及血流较对照组明显降低,离体低温保护ECV304热应激试验显示:低温液体可减少细胞死亡数量,离体试验部分证实了低温液体保护作用,空白对照组 热应激组 低温保护组,采用溶血栓改善微循环治疗深度烧伤，胡骁骅等研究了巴曲酶（Batroxobin）对深度烫伤创面微循环血流变化及愈合的影响。结果表明，烧伤后用巴曲酶治疗组各时相点创面皮肤血流量测定，其流量比对照组的各时相点明显改善，提高了创面愈合速度
9、和质量。,因巴曲酶能从纤维蛋白原A链上裂解出纤维蛋白肽A，影响纤维蛋白多聚体交联作用，使所形成的纤维蛋白聚合体不稳定，易被纤溶酶破坏而被网状内皮系统清除，以致纤维蛋白原在血浆中水平下降，血粘度明显改善，在小血管中血流改善尤为明显。,2创面愈合的时间快慢与愈合质量的关系 创面愈合时间越早，瘢痕的发生率越低，否则瘢痕的发生率就升高。Deitch临床观察100例245处瘢痕，发现创面愈合时间伤后1421d愈合，瘢痕发生率为30%35%；伤后21d后愈合，瘢痕的发生率可高达50%83%。,创面暴露24周，肌成纤维细胞占成纤维细胞的40%50%，瘢痕形成明显。故人们不断在寻求各种药物与方法用来处理创面，
10、力求加速创面的愈合。,创面愈合过程受多种因素的调节和影响，各种生长因子也对创面愈合起着重要作用。众多研究发现，肝素与多种生长因子关系密切。FGF，EGF，ECGF，TGF-等都以与肝素结合的形式存在，并以此形式与受体结合而产生生物学效应。肝素可提高其生物学活性，并可以保护其不被各种理化因素灭活。,董玉兰等观察到FGF+肝素混合液可显著提高创面愈合速率。研究提示，创伤后局部机体自身分泌生长因子增加，为创面渗液的重要成分。,郑景熙等认为创面环境如痂皮、感染、组织肿胀、出血等常易导致生长因子灭活，影响其生物学活性，验证了加入外源性肝素可抵抗创面环境的不利因素，保护bFGF不被灭活。还证实了肝素+bF
11、GF较单纯bFGF能更好地促进创面愈合。,Barrow等研究了布洛芬和肝素输入烫伤兔，其烫伤耳的皮肤血流量增加至基准线的1015倍，在半小时内组织贯注增加70%，布洛芬可维持提高组织贯注5h，而肝素和生理盐水组分别降至伤前的95%和35%，布洛芬可增加兔耳的组织贯注，减少水肿形成。,吕国忠等观察神经生长因子加速猪深度烧伤创面愈合，结果表明局部应用神经生长因子，通过对免疫细胞的趋化，在释放生长因子的同时，释放胶原酶等有关基质蛋白酶，帮助分解、清除损伤创面变性坏死的细胞及细胞外基质成份，为新生上皮的爬行、细胞增殖创造一个良好的场所，加速创面愈合。 以上治疗仍处于实验阶段。,3.各种含银敷料的应用C
12、arnso等在Aquacel Hydrofiber亲水性敷料中加入1.2%（W/W）的银而制成Aquacel Ag敷料，慷舒灵，它可积放银达2周，用于浅、深度和混合度烧伤，创面上皮化的百分率和速度令人满意，而且可防治创面感染。,GPIEC 的第一代伤口和糖尿病护理产品,慷舒灵TM是什么?,“美国目前治疗慢性伤口的最先进的特效敷料“,填充型敷料,凝胶,有孔敷料,片状敷料,产品:慷舒灵TM,要使伤口愈合，伤口需要： 从身体吸收营养、伤口湿度调节管理伤口面低生物负荷氧气,AcryMed是唯一拥有符合以上前3个要求的技术和产品的公司,慷舒灵TM的核心技术:智能化,智能化控制伤口面无菌智能化调节伤口水分
13、,细胞壁 膜转运 RNA 功能 DNA 合成 蛋白质功能,作用模式,抗生素只有一个击点而银离子可同时:,抑菌实验中的抗菌区域,孵育前,孵育后,快速的抗菌作用,Log,10,细菌存活率,时间（小时）,1,2,3,4,5,6,0,10,4,10,1,10,2,10,3,10,5,10,6,10,7,10,8,慷舒灵的杀菌速度,大肠杆菌指示菌株,快速的杀菌速度 在2小时内杀死 99.9999 % 的细菌,慷舒灵的控释抗菌作用,金黄色葡萄球菌,3,6,9,12,15,抑菌区域 (mm),释放天数,2,4,6,8,作用浓度,延长释放 长达7天的释放 保持功效,慷舒灵与其它亲水敷料吸收性的比较,2,4,6
14、,8,10,水分吸收 (g),慷舒灵,Aquacel-Ag,Tegagen,Kaltostat,(11.7 g),(3.1 g),(1.9 g),(1.3 g),Acticoat7,(1.7 g),去旧,磺胺嘧啶银磺胺药物要一天使用两次不良反应 嗜中性白血球减少症发生率高达5磺胺类药物过敏者忌用需擦洗用药部位引起疼痛疗效仅能维持约20分钟大量银短时间内进入伤口,迎新,慷舒灵离子银银离子悬浮在慷舒灵微网格中，与组织接触后激发其控释作用。 无需对敷料或伤口进行湿润或再湿润。 能用普通生理盐水清洁或冲洗伤口。,慷舒灵21世纪的银,广谱控释长达7天使用和去除时无痛凉爽舒适维持湿润的环境无粘连无需擦洗,
15、4.深度早期手术治疗与疗效关系为防止深度烧伤进一步加深，伤后24h内行削痂手术，并采用HE染色和免疫组化检测，对削痂手术前、后和未手术之创面的组织标本进行组织学观察。,结果表明：未手术创面炎性反应明显加重，坏死范围扩大，残存的皮肤附件因炎症加重而消失。而早期削痂后局部的炎症反应较未削痂创面明显减轻，组织坏死无进一步扩大，可见新鲜的肉芽形成和部分上皮修复，两组比较有显著差异。,提示了极早削痂除去创面坏死组织可改善深度创面的进行性损害，具有促进创面愈合的作用可促进生长因子的释放，如FGF、PDGF-AB释放，均有利于创面愈合。EGF及其受体的动态变化，烫伤3天后创面组织细胞内源性表达EGF明显上升
16、，伤后第8天达到高峰，以后下降至正常。,EGF受体伤后下降，第3天至较低水平，尔后上升，第12天升于较高水平，然后再次下降，两者的表达各有规律性，动态变化并不同步，呈彼此消长的趋势。提示了EGF和EGFR的规律性表达存在互相协调关系，在创面愈合中起重要的调控作用。,对深度烧伤早期削除坏死组织保留真皮深层，后用辐照猪皮或异体皮+少量微粒皮覆盖创面避免了创面加深与感染，缩短了愈合时间。,混合度烧伤削痂后微粒植皮,黄晓元最近对13只手背部深度烧伤创面，在削痂时保留变性真皮，病检为玻璃样变性，实属间生态组织，具有可逆性，在组织细胞环境改善后，多数能恢复近似正常真皮的形态和功能。,削痂后变性真皮呈白色，
17、韧性不如正常真皮。在其上行多个“#”字切开，达皮肤全层即可。取大张薄中厚或中厚皮片移植于手背、指背部创面。,本组手术移植皮片成活率达100%，移植皮片早期由渗出的血浆营养，随后毛细血管长入。由于保留的原位自体变性真皮，组织结构与深部组织的连接优于脱细胞异体真皮移植，皮片成活后与正常皮肤厚度接近，质地柔软，富有弹性，有利于早期功能恢复。,深度烧伤早期清除坏死组织，可减少创面感染，加速创面愈合，提高愈合质量。傅洪滨等采用早期磨痂治疗面部深度烧伤创面79例，其方法患者入院后给予清创、抗休克治疗。中、小面积烧伤患者，清创和磨痂手术同时进行，大面积烧伤者，在伤后2448h进行。,方法：手术在全麻下用碘伏
18、消毒创面，铺无菌巾，用金属丝球对创面进行有序磨擦至创面出现出血点或泛红为止，最大限度保留间生态组织，然后用等渗盐水清洗创面。术毕创面采用包扎疗法，以后根据情况更换23次外层敷料。术后12周去除外层敷料保留油纱，直至创面愈合。,79例患者创面无1例感染，均未植皮，其中67例于伤后1519d创面一期愈合。愈后皮肤鲜红细润、光滑。12例在20d创面大部愈合，剩余小创面经多次换药后约1月余全部愈合。在眼圈、口周有的有轻度瘢痕增生倾向。,5树立新的治疗观念对深度烧伤治疗，最大的障碍是思想认识问题，许多基层单位还是把“治病救命”作为治疗的唯一目的，只要创面愈合出院就算完成任务。,由于深度烧伤残留有上皮细胞，经换药即可愈合，故病人在遭受意外烧伤后，因为伤口的疼痛和对愈后的担忧，表现心理压力大，并对深度愈合后产生瘢痕不了解，不愿接受手术治疗，而通过漫长的换药达到治愈，导致了瘢痕增生形成挛缩畸形，影响功能与外观。,总之，深度烧伤的治疗应采取积极的态度，选用正确的治疗方法如烧伤后立即采用冷疗或用各种生物敷料敷盖，保护间生态组织，深的深度可削去坏死组织，采用自体中厚皮移植，面积大的深度烧伤削痂后的创面，可采用微粒植皮，可达到减少瘢痕增生，改善功能与外观的目的。,谢 谢,
