1、腹外疝,1,概念,疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。,2,疝的分类,脑部疝 胸部疝 腹外疝 腹部疝 腹内疝,腹股沟疝股疝切口疝脐疝白线疝,斜疝直疝,3,腹部疝,腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙而形成。,4,腹外疝,病因病理解剖临床类型,5,病因,腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、腹部神经损伤等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、 搬运重物、举重、腹水、
2、妊娠、婴儿经常啼哭等。,6,病理解剖,腹外疝的组成：1. 疝囊：是壁层腹膜憩室样突出，由疝囊颈和疝囊体组成 疝囊颈：疝囊狭窄的部分。疝环所在的部位，又称疝门，是腹壁薄弱区或缺损位置。疝以疝门部位作为命名的依据2. 疝内容物：3. 疝外被盖：,7,8,临床类型,易复性疝难复性疝:嵌顿性疝: 绞窄性疝,9,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。,10,临床类型,难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,1
3、1,难复性疝（特殊类型）,滑疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分,12,临床类型,嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,13,嵌顿性疝（特殊类型）,Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室 肠管壁疝或Richter疝 嵌顿的内容物是肠管壁 逆行性嵌顿疝或Maydl疝,14,15,临床类型,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，
4、肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,16,腹股沟疝,概念：腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,17,1 腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。（早期不进入阴囊）2 腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,腹股沟疝,双侧腹股沟直疝,分类,18,腹股沟
5、区解剖,腹股沟区的解剖层次 腹股沟管的解剖 直疝三角(Hesselbach三角),19,1 腹股沟区的解剖层次,皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌：浅环耻骨结节外上方腹内斜肌、腹横肌腹横筋膜：深环腹股沟中点上方2cm腹膜外脂肪和壁层腹膜,20,21,22,23,24,2 腹股沟管的解剖,腹股沟管位于腹股沟区内侧1/2，成年人45cm。腹股沟管的走向：由外内，上下，深浅两口四壁 深环（腹环/内环） 1 内外两口 浅环（皮下环/外环） 2 前后上下四壁,25,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂
6、隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,26,直疝三角(Hesselbach三角)构成,内侧边：腹直肌外缘三条边 外侧边：腹壁下动脉 底边： 腹股沟韧带该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,海氏三角,27,3 直疝三角(Hesselbach三角),28,发病机制,先天性解剖异常:后天性腹壁薄弱或缺损:,鞘状突未闭或闭锁不全，形成先天性疝囊右侧睾丸下降晚，所以右侧腹股沟疝较多,1。任何腹外疝都存在腹横
7、筋膜不同程度的薄弱和缺损2。腹横肌、腹内斜肌发育不全3。腹内斜肌弓状下缘发育不全,29,易复性斜疝：典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现。难复性斜疝：主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性斜疝：临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。如嵌顿的是小肠，可出现肠梗阻表现。绞窄性斜疝：临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。腹股沟直疝 ：疝块呈半球形，可回纳，不进入阴囊，极少嵌顿。,临床表现,腹股沟斜疝
8、,30,分 型,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：复发疝。,31,诊断,病史体征,32,斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝发病年龄 轻 老是否进入阴囊 是 否疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底宽回纳后压住深环 不出现 出现疝囊颈与腹壁下动脉的关系 外侧 内侧嵌顿机会 多 少,33,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积
9、液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻,34,腹股沟疝的治疗,非手术治疗（疝带疗法） 1一岁以内 2老年体弱不能耐受手术手术治疗： 1 单纯疝囊高位结扎术： 高位:解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志 2疝修补术： 疝囊高位结扎+加强或修补腹股沟管前壁或后壁,35,手术治疗,疝修补术手术方法：传统的疝修补术: 无张力疝修补术: 经腹腔镜疝修补术嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： 复发性腹股沟疝的处理原则：,36,传统疝修补术的基本原则,疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁（前壁或后壁）,37,传统疝修补术的禁忌症,1 伴其他系统严重情况如心衰，心梗等2 伴全身性急性感染如急性肝炎3 伴引起腹内压增高的慢
10、性病未得到纠正之前如前列腺增生，顽固性便秘，慢性咳嗽，大量腹水等4 腹股沟区局部有感染灶如毛囊炎5 十八月以内的小儿,38,传统疝修补术的方法,加强腹股沟管前壁：Ferguson法: 加强腹股沟管后壁：Bassini法: Halsted法: McVay法: Shouldice法,39,Ferguson法,腹内斜肌、联合腱腹股沟韧带,40,Bassini法:,腹内斜肌和联合腱腹股沟韧带精索位于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间,41,Halsted法:,腹内斜肌、联合腱腹股沟韧带精索位于皮下,42,43,McVay法:,腹内斜肌、联合腱耻骨梳韧带,44,Shouldice法,强调腹横筋膜的切开重叠缝合余
11、同Bassini法,45,腹股沟疝的治疗,手术治疗：传统的疝修补术: 无张力疝修补术: 经腹腔镜疝修补术嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： 复发性腹股沟疝的处理原则：,46,无张力疝修补术的优缺点:,优点：手术简单 创伤小 术后疼痛轻 复发率低缺点：是异物 有排异和感染的危险,47,无张力疝修补术的慎禁用,1 糖尿病病人2 腹水病人3 青年人4 嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者,48,网塞类产品(巴德/善释),无张力疝修补术的产品及用法,49,网塞类产品的用法,50,51,Ideaes,肝肾脾,轻量级平片:薇普,薇乔网片,平片,立体网片,普理灵平片,普理灵平片,轻量级平片: 薇普II,手术,组织分离
12、式平片:PROCEED,组织分离式平片:PROCEED,爱惜康系列补片,轻量级平片: 薇普II,普理灵平片,52,ETHICON 网片产品全系列,53,薇乔网片 Vicryl Mesh,54,普理灵平片 Prolene Flat Mesh,55,薇普网片 VYPRO,56,薇普II 网片 VYPRO II,57,PHS 普理灵三合一疝装置,58,3DP 普理灵三维网片,59,PROCEED 外科网片,60,巴德 Kugel Patch,记忆弹力环 双层聚丙烯网片 定位袋 纤维长入孔 防皱裙边,61,薇普II 网片的临床应用,62,腹股沟疝的治疗,手术治疗：传统的疝修补术: 无张力疝修补术: 经
13、腹腔镜疝修补术嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： 复发性腹股沟疝的处理原则：,63,经腹腔镜疝修补术,1. 经腹膜前法（TAPP)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法,64,腹股沟疝的治疗,手术治疗：传统的疝修补术: 无张力疝修补术: 经腹腔镜疝修补术嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： 复发性腹股沟疝的处理原则：,65,嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,手法复位: 急诊手术:,66,1 手法复位,适应征：嵌顿34小时内，无腹膜刺激征年老体弱、耐受性差，估计无肠绞窄者复位方法：体位：头低脚高 镇静 手法轻柔，缓慢,67,2 急诊手术,手术步骤：解除疝环压迫 疝修补
14、术前准备 1 肠管的颜色，光泽和弹性手术关键：判断肠管活力 2 刺激后有无蠕动 3 肠系膜内有无动脉搏动手术注意事项：警惕逆行性嵌顿疝即maydl疝 可疑肠管不能轻易回纳 无疝内容物时要探查 肠切除时不易做疝修补,68,腹股沟疝的治疗,手术治疗：传统的疝修补术: 无张力疝修补术: 经腹腔镜疝修补术嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则： 复发性腹股沟疝的处理原则：,69,复发性腹股沟疝的处理原则：,复发疝 真性复发疝：部位与类型与初次相同 假性复发疝： 遗留疝(伴发疝)：斜疝伴直疝 新发疝：解剖部位不同复发疝手术复杂，难度较大。修补方式因人而异。目前，复发疝多采用无张力疝修补的方法。,70,股疝,股疝：通过股环、经股管向卵圆窝突出股管：1 两口四缘 2 上下两口 3 前后内外四缘,71,股管解剖,股管两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。股管四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。,72,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,73,鉴别诊断,腹股沟斜疝肿大淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿脂肪瘤,74,股疝治疗,手术：McVay修补术 无张力疝修补 腹腔镜疝修补,75,McVay修补法,76,谢谢！,77,
