1、护理教研室 吴建军,血液系统疾病患者的护理,急性白血病慢性白血病,白血病患者的护理,学习目标,知识目标能解释白血病的概念，了解其分类；能说出急性白血病的临床表现、治疗要点。能说出急性白血病的常用辅助检查，解释其临床意义；能说出慢性粒细胞白血病的临床表现和治疗要点。,能力目标能评估白血病患者的病情，向患者介绍本病知识；能对白血病患者做好做好支持对症护理；能做好化疗的护理；对化疗药物不良反应能实施预防与护理；做好出血、感染的预防和护理。,Text in here,白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。,背景知识,会有什么后果？,临床以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织
2、器官浸润为表现，以外周血中出现幼稚白细胞为特征。,外周血象有何改变,WBC可,分类中见较多原始细胞及幼稚细胞；RBC,HBPLT计数,箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞,增生活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。,骨髓象有何改变,骨髓象是确诊白血病及其类型的重要依据！,胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞,正常骨髓象,【病因和发病机制】,病因,物理因素,电离辐射：X射线、射线、原子弹辐射,生物因素,病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T细胞白血病病毒型（HTLV-）,遗传因素,白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.8-3.0倍，比远亲高2.3倍。,化学因素,化学品接触： 化学品：苯
3、 化学药物：环磷酰胺，氯霉素，乙双吗啉,1986年4月26日 切尔诺贝利核电站核泄漏事故,2011年3月11日，日本福岛第一核电站核泄露事故,造血干细胞 原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞 早幼白细胞 中幼白细胞 晚幼白细胞 成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,急性,慢性,根据细胞分化成熟程度，分为急性和慢性两大类。,【分类】,我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见,成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。,【分类】,FAB分类法（1985，法、美、英协作组）MICM分型髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）,【分类】,发病率：2.76/10万ALCL，ANLL A
4、LL CML CLL男性女性病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美死亡率：第6位（男性）、第8位（女性）；第1位（儿童及35岁以下成人）,【发病情况】,急性白血病患者的护理, 急性淋巴细胞白血病。 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等）。,急性白血病（acute leukemia）是造血干细胞的恶性克隆性疾病。 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。 起病急，骨髓及外周血中出现大量原始细胞及早幼细胞，病情进展迅速，自然病程仅数月。,如何诊断病人患有急性白血病,护理评估,（1）骨髓造血受抑制,（2）
5、白血病细胞浸润,1.健康史2.临床表现,【临床表现】,起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白疲乏或轻度出血。,贫血,发热,出血,组织浸润,发热（继发感染）原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少。早期表现（半数），可伴畏寒、出汗；高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见；最常见的致病菌为G-杆菌，可有真菌、病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病。,护理评估,（1）与正常造血衰竭有关的表现,出血原因：血小板减少、凝血异常、细菌毒素、白血病细胞对血管的浸润。以出血为早期表现者近40；出血部位：皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多多见；眼底出血可致视力
6、障碍；APL呈全身广泛性出血；多数AL死于出血，其中多数为颅内出血。,护理评估,贫血原因：正常红细胞生成减少（主要），出血。部分患者因病程短，可无贫血；也可以是首发症状，且呈进行性加重。特点：约半数人就诊时就有重度贫血；呈正细胞正色素性贫血。,护理评估,发热,贫血貌,皮下出血,肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人，多为轻中度肿大。骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。眼部：粒细胞肉瘤或绿色瘤，可引起复视、眼球突出或失明。皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。,（2）白血病细胞组织器官浸润,护理评估,中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见，ALL最常见；
7、轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力；是白血病髓外复发的主要根源。睾丸：一侧无痛性肿大，也是白血病髓外复发的根源。,（2）白血病细胞组织器官浸润,护理评估,眼球后浸润,淋巴结肿大,牙龈增生,（3）其他,体重减轻，少数病人可有异常肿块、胸腔积液，可为血性渗出液。水、电解质、酸碱平衡紊乱（化疗） 。,【辅助检查】,1.外周血象WBC：多数，可见数量不等的原始和/或幼稚细胞（30%）；WBC10109/L白细胞增多性白血病；WBC1.0109/L白细胞不增多性白血病；RBC:,多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞；PLT:，约5060109/L，晚期
8、极度（2109/L）。,护理评估,正常五种白细胞,涂片：急性髓母细胞性白血病，非常大的、多核的、未成熟的髓母细胞,涂片：嗜酸粒细胞类白血病,涂片：急性淋巴细胞性白血病,涂片：正常淋巴细胞,2.骨髓象确诊AL的主要依据和必做检查 有核细胞显著增生，主要为白血病性原始细胞。 原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准。“裂孔”现象。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。低增生性白血病。,护理评估,Auer小体,3.细胞化学检查 主要用于鉴别各种类型白血病,护理评估,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特异性酯酶,M5，非特异性酯酶，NaF抑制,4.免疫学检查：用于区分急淋与
9、急非淋及其各自的亚型。5.染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6.其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。,护理评估,有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。 外周血中有原始和（或）早幼白细胞。骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上。细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。,诊断要点,急性白血病和急性再障有何异同,工作任务描述,女性，25岁，工人。因反复牙龈肿痛伴发热2月余，面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。患者于2月前无明显诱因出现牙龈肿胀，口腔溃疡，伴发热、咳嗽、淋巴结肿大，体温最高3
10、8.5。 2周来自觉头晕、乏力、发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙龈渗血。 护理体检：T 38.4，P 95次/min，R 25次/min，BP 100/70mmHg。,患者神志清，精神疲乏，贫血面容，巩膜无黄染，鼻前庭可见血痂，口腔内有溃疡，牙龈有渗血，咽充血，扁桃体度肿大。全身皮肤见大量瘀点、瘀斑；触诊颈部 、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘连，无压痛。双肺呼吸音粗，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛；肝肋下2cm，质中，边锐，无触痛；脾肋下4cm，质中，边锐，无触痛；四肢关节、骨骼疼痛，双下肢无水肿。患病以来睡眠欠佳，食欲不振。 辅助检查：RBC 2.061012/L，Hb 79g
11、/L，WBC 30109/L、原始淋巴细胞占76%；PLT 26109/L。 医学诊断：急性淋巴细胞白血病。,请思考： 该病人符合急性淋巴细胞白血病的诊断依据有哪些？如何确诊？,1.年轻女性患者。2.症状体征出血征象 皮肤瘀点、瘀斑，牙龈渗血，鼻出血 贫血征象 贫血面容、乏力感染征象 发热、口腔溃疡、扁桃体肿大、牙龈肿痛浸润征象 肝脾肿大、淋巴结肿大、四肢关节、骨骼疼痛3.辅助检查 血象：贫血，血小板低下，白细胞高、原始淋巴细胞占76% 。,病情判断,体温过高 与肿瘤细胞坏死或感染有关 活动无耐力 与贫血、营养不良有关有感染的危险 与成熟白细胞减少、机体抵抗力下降有关组织完整性受损（出血） 与
12、血小板减少、白细胞浸润有关有关营养失调：低于机体需要量疼痛（骨骼关节疼痛） 与白血病细胞浸润有关焦虑 与担心疾病预后有关潜在并发症 颅内出血、败血症,【护理诊断】,【护理措施】,体温过高 监测/降温（禁乙醇擦浴）/休息/补充营养和水分/促进舒适/预防感染/遵医嘱用药等活动无耐力 评估监测/营养支持/休息与活动/安全防护/协助生活自理/氧疗等有感染的危险 环境（空气、地面、物品）/限制探视 /保持口腔、皮肤清洁卫生/严格无菌操作/严密监测有无感染发生/及时遵医嘱用药,【护理措施】,组织完整性受损（出血） 严密监测（出血部位、量，有无大出血和颅内出血）/休息、限制活动/避免损伤/饮食：营养丰富、易
13、消化/保持大便通畅/出血的预防与护理/遵医嘱输血等治疗营养失调：低于机体需要量 评估监测/高热量、高蛋白、高维生素,清淡易消化饮食/充足的饮水量/静脉营养支持焦虑潜在并发症 颅内出血、败血症等,治疗要点,目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量,1.防治感染2.纠正贫血3.控制出血4.防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇100mg，tid口服5.维持营养,治疗要点,（一）支持治疗,（二）化疗,目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解，并延长生存期。,治疗要点,原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,（1）诱导缓解治疗阶段从化疗开始到完全缓解（CR）的阶段。方法：
14、化疗CR：白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。疗程：每一疗程化疗需持续710天， 间歇2周再用缓解后治疗。,化疗策略,治疗要点,联合化疗药物组合要符合下面三个条件作用于细胞周期不同阶段；各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。,治疗要点,常用化疗药物,烷化剂：环磷酰胺抗嘧啶代谢：阿糖胞苷抗嘌呤代谢：福达拉滨抗叶酸代谢：甲氨蝶呤生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱抗生素类：柔红霉素酶类：左旋门冬酰胺酶激素类：泼尼松抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲肿瘤细胞诱导分化剂
15、：维甲酸,急淋白血病化疗VP方案（首选）:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松+柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松+门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成,化疗方案,治疗要点,急非淋白血病化疗：DA方案（首选）:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸,治疗要点,（2）缓解后治疗阶段目标：继续消灭体内残存的白血病细胞，争取无病生存（DFS）和痊愈。方法：化疗和HSCT疗程：诱导缓解治疗达到完全缓解，巩固强化治疗46个疗程，每月强化1次，随后开始维持治疗，共计治疗时间1年以上。,治疗要点,（三）中枢神经系统
16、白血病治疗是减少急性白血病复发的关键。鞘内注射：MTX、地塞米松、阿糖胞苷等放射治疗（四）睾丸白血病治疗 两侧放射治疗。 （五）造血干细胞移植,治疗要点,http:/ Sisters Keeper,医嘱予VLDP方案（长春新碱+泼尼松+柔红霉素+门冬酰胺酶）进行化疗，相关的护理诊断有哪些？你应如何做好该病人的化疗护理。,工作任务,【与化疗相关护理诊断】,预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关。潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血。知识缺乏 缺乏急性白血病化疗间歇期预防感染、出血的知识。,护理措施,护理措施,1.预防、控制出血（详见相关章节）2.贫
17、血护理（详见相关章节）3.预防、控制感染（详见相关章节）4.合理安排饮食、活动、休息（详见相关章节）5.心理疏导,1.心理护理 恐惧、顾虑,好可怕！要化疗了,化疗护理,凡事往好处想正向思考会带来重新站起來的力量；正向思考会带来无限的希望。适当使用小剂量抗焦虑药物,2.规范配制化疗药仔细阅读药品说明：按要求用药。注意自我防护戴手套；穿不易渗透的防护衣；必要时戴防护眼镜；操作台面覆以一次性防护垫；药瓶弃在有盖容器内。,化疗护理,护理措施,3.正确给药，避免药液外渗静脉选择：中心静脉置管或者PICC（首选），粗、直、弹性好、非关节处静脉,护理措施,颈内静脉置管,PICC,化疗护理,3.正确给药，避免
18、药液外渗注射化疗药物程序：,护理措施,化疗护理,3.正确给药，避免药液外渗静脉炎或化疗药外渗时：立即停止输注，保留针头回抽外渗药物35ml，再注入5ml生理盐水 ；局部环行封闭：临床上常用普鲁卡因封闭；渗漏处24h内酌情给予硫酸镁湿敷或冰敷；抬高患肢并禁止静脉注射；报告医生并记录。,护理措施,ADM渗出,化疗护理,骨髓抑制（最严重）：化疗714天最易发生,4.严密观察药物疗效和副作用,定期（每周）监测血象、骨髓象；加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理。成熟WBC 1109L（粒细胞 0.5109L）时行保护性隔离（层流室、层流帐）。,层流病房,层流帐,胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。 良好的
19、休息和进餐环境/合适的进餐时间/饮食指导/静脉营养支持/止吐镇静剂口腔炎：多于化疗1周后出现。 清洁口腔/预防损伤/牙龈止血/营养支持,4.严密观察药物疗效和副作用,毛发脱落 化疗前后心理护理/修饰尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。肝肾功能损害（甲氨蝶呤、门东酰胺酶） 遵医嘱使用护肝药物，定期检测肝功能,4.严密观察药物疗效和副作用,心脏毒性（柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯酶类药物） 检测病人心率、心律、心电图，缓慢静滴（30%，符合急性白血病诊断。 外周血象骨髓象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。,2.护理分析 有感染的危险防止发生感染。出血制止出血，防止再出血。贫血注意休息。化疗护理。恐惧心理护理。,
