1、挑战与应对,降压治疗重要策略之一提高降压治疗有效性减少心血管事件,一季度考试点评,1.成绩令人鼓舞，后备力量成绩突出2.有一份耕耘，有一份收获。 如囊萤，如映雪，家虽贫，学不辍； 如负薪，如挂角，身虽劳，犹苦卓。3.学历只能说明过去曾经接受教育的水平 天道酬勤，勤能补拙4.珍惜，珍重，端正工作态度。,如何评估降压治疗有效性,近期（危险指标改善）,远期（最终临床获益）,降压（达标）器官损害及代谢紊乱控制,（基础）,心血管疾病和死亡风险降低,（关键）,控制CV危险因素的全新理念,Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157,针对多个独立危险因素的分
2、别管理,针对多个独立危险因素的综合管理,总的心血管危险,糖尿病伴高血压的治疗,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,聚焦微量白蛋白尿优化高血压伴糖尿病的心肾保护,8,高血压合并糖尿病微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础筛查微量白蛋白尿的方法微量白蛋白尿干预策略与优化心肾保护,蛋白尿定义,Diabetes Care, 2009
3、 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,微量白蛋白尿(MAU)的认识历程,1981年Svendsen等 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法用 标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素1990年Yudkin等 MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素 1990-2000年 MAU是高血压/糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病 发病和死亡的独立高危因素,Hiddo J, et al.Curr Opin Neph
4、rol Hypertens 2006;15:631636,MAU流行病学特点,普通人群MAU发生率为5-7% PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原发性高血压患者MAU发生率为8-23 PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU发生率为40，转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年 DEMAND研究心血管病史患者MAU发生率为15% HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU发生率为30% CHARM研究,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并
5、糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,DEMAND研究中国数据高血压伴糖尿病患者MAU发生率为44%,微量蛋白尿发生率(%),高血压,非高血压,Parving HH et
6、al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41) 2.65 (1.79-3.93),ABI = ankle-brachial index 踝臂指数,外周血管疾病,冠心病,ABI0.9(n=381;
7、N=1705)cOR (95% CI),间歇性跛行(n=347; N=2000)OR (95% CI),多血管病变(n=1335; N=2000)OR (95% CI),LVEF 50%(n=336; N=2000)OR (95% CI),ACR = 尿白蛋白肌酐比值,ABI,踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，它是诊断外周动脉缺血的一种准确、简便、无创的方法。正常：1.01.3轻度闭塞：0.710.9 中度闭塞：0.410.7 重度闭塞：0.4ABI1.3：提示动脉钙化,lvef,lvef 正常值 射血分数：心室收缩时并
8、不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血，射血分数是指心脏收缩期与舒张期的比值,一般50%以上属于正常范围,19,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall : P 0.001,A: 尿蛋白 5年的1型糖尿病及所有2型糖
9、尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿,2009年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,对于高血压伴糖尿病患者如何有效干预MAU优化心肾保护？,MAU的治疗目标The Lower The Better,无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越
10、慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p0.001,r=0.47p0.011,33,MAU的治疗策略: 多因素综合防治The Earlier The Better,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖
11、和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c7%,SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,* MAU发生风险降低,最重要,34,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议,基于自JNC-7以来最新临床 研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药,蛋白尿达标的定义,Progression Remission Regressio
12、n肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升肾组织改变 恶化 稳定 改善,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天,高血压合并糖尿病,（ARB的价值、地位）糖尿病肾病蛋白尿 / 微量白蛋白尿,Losartan?,氯沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势,高质量降压降低微量和大量白蛋白尿改善血管内皮功能抗动脉粥样硬化、稳定斑块改善糖代谢,降低血尿酸减少心脑肾血管终点事件,让昨天告诉今天和明天,氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋
13、白尿患者的强效降压作用,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况,一项为期6个月的多中心、开放前瞻性研究，纳入422名高血压(SBP140mmHg，或DBP90mmHg)伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAE 30-300mg/天)的患者，观察氯沙坦50mg为基础的治疗对患者血压、血糖和蛋白尿的影响。,氯沙坦50/100mg治疗 加用利尿剂治疗,*基线血压： SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg*治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHg,Lozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16supp
14、l 1: 85-89.,SBP/DBP自基线下降均值(mmHg),患者SBP/DBP达标率(90mmHg，%),*P0.001,DBP,SBP,SBP,SBP,DBP,DBP,氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者强效降低蛋白尿,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h),氯沙坦对高血压伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者显著降低患者微量白蛋白尿，治疗6个月后，25%患者尿蛋白排泄恢复正常。,患者基线水平UAE 氯沙坦治疗6个月后UAE,11585,6655,Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 200
15、1,16:85-89,*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；,RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段,血清肌酐mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,403020100-10-20-30-40-50-60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,403020100-10-20-30-40-50-60,403020100-10-20-30-40-50-60,蛋白尿水平变化(%),RENAAL：氯沙坦显著持续降
16、低蛋白尿 亚洲人群获益更多,时间 (月),0,6,12,24,36,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,% 蛋白尿的下降,Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,47%P=0.001,安慰剂+常规治疗,科素亚+常规治疗,Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,No. of
17、patients,Projection,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No. of dialysis patients (thousands),糖尿病是导致ESRD最常见的原因,0,6,12,18,24,30,36,42,48,月,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,ESRD或血清肌酐加倍%,安慰剂+常规治疗 (n=135),科素亚+常规治疗 (n=117),Chan JCN et al Diabetes
18、 Care 2004,氯沙坦显著持续降低ESRD危险亚洲人群获益更多,风险降低 36%,ESRD,科素亚独特的适应症,2002年9月19日，美国FDA批准： 科素亚用于延缓伴高血压的 2型糖尿病肾病患者的肾病进展以上适应症的批准是基于RENAAL研究的结果；科素亚是目前唯一一个证实可以明显减少2型糖尿病肾病患者ESRD发生的药物,47,启 示,对于高血压伴糖尿病患者MAU不仅是肾脏受损标志，也是全身血管内皮细胞功能障碍的标志MAU不仅代表肾损伤的程度，更是诊断全身血管病变的 重要方法，所有高血压伴糖尿病患者都应常规检测MAU血管内皮功能异常是心肾损害的共同病理基础，MAU的防治应关注损害内皮细胞的多重危险因素，降低血压和阻断RAAS尤为重要氯沙坦强效降压，有效改善内皮细胞功能，有效降低MAU，并具有抗动脉粥样硬化作用，全面降低心肾终点事件，是高血压伴糖尿病患者的优选,高血压伴2型糖尿病患者降压目标为130/80mmHgARB是高血压伴2型糖尿病治疗的一线用药，在此基础上联合CCB等确保降压达标，最终目标降低心肾终点事件高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控制MAU氯沙坦是治疗高血压伴2型糖尿病的首选,小 结,谢谢各位同仁！,
