1、老年人骨关节及软组织疾病的康复,康复医学科主任医师 张仲锦,老年人与运动系统疾病,原发性：是由于老年人的骨、关节、关节周围组织以及肌肉等与运动有关的组织的老化所致。继发性：是由于这些组织的功能减弱及全身老化而使活动功能下降，处于一种对外伤抗御不足的状态下，受到广义的外伤所致。,后果：运动系统疾病日常生活急剧变化，不得不静卧组织老化加剧，机体储备力下降精神状况下降相互作用形成恶性循环并迅速发展，形成所谓废用综合征，结果成为卧床不起的老人。预防：通过以运动系统及姿势等合理运用为主的日常生活指导阻止老化现象的进展。尽可能早期离床。,老年人常见的骨关节疾病及其康复,1。定义：世界卫生组织认可的骨质疏松
2、症的定义:骨量测定低于正常年轻成人均值2.5SD以上。“正常”是指骨密度在均值的1SD以内。“低骨量”是一个相应的名称，是指骨密度低于年轻成人均值1.02.5SD。骨质疏松症具有低骨量、骨组织的微细结构破坏的特征，导致骨脆性增加，结果骨折的危险也增加。我国学者伍汉文指出，骨质疏松实际上是一个病理学名称，是指由于各种原因所致的钙化骨质减少的一种临床现象，也可认为是一种骨病。骨质疏松骨折的决定因素包括：骨量、骨质及跌到倾向。,（一）老年性骨质疏松症,2。骨质疏松的发生原因：正常情况下，骨质的形成与吸收是处于一种动态的平衡状态，任何打破这一平衡，使骨质吸收大于骨质形成的因素，均可导致骨质疏松的产生。
3、其危险因素包括：遗传；性激素水平低下；体重过大； 食物中钙缺乏； 机体对钙的吸收减少，对钙的排泄上升；长期应用皮质内固醇；体内甲状腺素水平异常增高；吸烟；酗酒；长时间使用利尿剂；制动；类风湿性关节炎；食物中蛋白质和钠的摄入异常等等。常常是一个以上的因素在起着作用，且相互间的作用具有相加性。,3。分类：根据骨质疏松发生的部位分为全身性骨质疏松和局限性骨质疏松，前者见于老年和绝经后妇女、肾上腺皮质和甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎等；后者多为失用性改变，如骨折、感染和恶性肿瘤。,骨质疏松症的分类,A。原发性骨质疏松症:基本病因不明，非伴随性疾病。绝经后骨质疏松症：老年妇女。老年骨质疏松症：老年男人。
4、B。继发性骨质疏松症：继发于遗传性或获得性异常/疾病或继发于生理异常。甲状旁腺功能亢进；库兴病；多发性骨髓瘤；甲状腺功能亢进（内源性与医源性）特发性高钙血症（肾钙渗漏所致或肾磷渗漏所致）吸收障碍（包括部分胃切除）25OH维生素D缺乏（慢性肝病所致或慢性抗惊厥治疗（苯妥因、巴比妥酸盐）,肾合成的缺乏导致1，25(OH)维生素D缺乏（慢性肾衰竭所致）；成人低磷酸脂酶症；迟缓性成骨不全；男性性腺功能减退（克莱恩费尔特综合征）；女性性腺功能减退（特纳综合征）；同继发于食欲缺乏和/或训练的血雌激素过少情况一致（神经性食欲缺乏、训练所致的闭经）；废用所伴随的状况（截瘫/偏瘫、固定、长期卧床）；酒精中毒；糖
5、尿病；类风湿性关节炎；慢性阻塞性肺疾病；使用药物所伴有的情况（皮质类固醇、肝素、抗惊厥药、过量的甲状腺激素）；系统性肥大细胞增生症；恶性肿瘤。,4。临床表现：骨质疏松早期可无任何症状，有很多直到发生疏松骨的骨折后才被发现。一般而言，该类患者可表现有骨痛、脊椎压痛、疲劳、易于骨折、压缩畸形等，疼痛在坐、站和搬物时均可发生，严重者可有躯体活动和日常生活活动等方面的困难。心理障碍：恐惧心理，害怕跌倒、骨折，易产生沮丧和愤怒情绪。社交障碍：对病人的旅行、度假、体育运动、跳舞等产生一些限制。,5。诊断：目前主要依据放射学检查进行确定，现用的方法有：X线平片诊断：简便易行，但敏感性较差，需在骨骼耗损305
6、0时方可显示出来，且受多种人为误差及外来物理因素的影响。定量CT骨矿物含量测定：可用于定量测定单位骨骼体积中的矿物质含量。其最大优点是可将皮质骨和松质骨完全分离，单独测定骨小梁的变化。但辐射剂量较大，精度有待进一步提高。,单光子骨密度测定法（single photon absorptiometry,SPA):可进行骨矿物质的定量测定，且辐射量小，价格低。双能X线骨密度测定（dual-energy X-ray absorptiometry,DEXA):此为目前最先进的方法，其精度高、准确性好、放射线辐射量低、速度快，但缺点是费用高。近年也有通过生化方法测体内骨转化生化标志物（biochemica
7、l marker）的含量和应用超声探测骨强度而协助诊断骨质疏松的报道。,6。骨质疏松症的预防：骨质疏松是最常见的老年疾患之一，由于目前尚无使疏松骨中丢失的骨小梁修复和重建的有效治疗方法，因此其预防尤为重要。（1）初级预防：近年的研究表明，在正常的生长发育过程中，那些能达到较高的峰值骨量的人，其以后发生骨质疏松的可能性较低。峰值骨量（peak bone mass,PBM）是指正常生长过程中所达到的骨质含量的最高水平，它受多种因素的影响，如遗传、营养、激素水平、运动等。初级预防的目的，实际上就是通过采取各种措施使峰值骨量达到尽可能高的水平。,（2）二级预防：其目的在于尽可能地防止骨质地丢失和骨质疏
8、松地发生。骨质丢失地原因包括各种伤病所致的制动和长期卧床等。预防措施尽量缩短制动和卧床期限，使用各种治疗性运动方法（负重训练、急性期的等长肌肉收缩运动、脊髓损伤患者下肢的功能性电刺激运动等。某些药物也可预防骨质丢失，如降钙素、钙制剂、二磷酸盐（diphosphonate)。,7。骨质疏松的治疗与康复：可从两个方面着手减少骨质的吸收；促进骨质的形成。美国学者Drinkwater指出激素、营养和力学因素是维持骨骼正常的三个最重要的方面。（1）药物治疗：两大类抗骨质吸收药，如钙剂、雌激素、降钙素、二磷酸盐类、维生素D等；促骨质形成药，如氟化钠、睾丸酮、同化激素类药物、甲状旁腺激素类似药、维生素D代谢
9、产物等。,（2)康复治疗：运动疗法：应在病人情况允许时尽早开始运动，如肢体负重练习和治疗性步行。骨折石膏固定等长收缩训练；ROM受限牵伸运动和柔韧性训练；肌力较好抗阻训练；制动状态和瘫痪尽早开展运动训练。矫形器的应用：使用腰背围和胸围类的矫形器以改善脊柱骨质疏松患者姿势，缓解症状。疼痛的处理：骨质疏松所致的疼痛，可用镇痛药物和物理疗法（如超声、短波）等进行控制，必要时可使用支具以缓解疼痛。,8、骨质疏松症并发症骨折的预防：应让患者意识到合理的饮食和运动的重要性以及某些药物的疗效，教会其正确的活动方式；教会病人使用一些日常生活活动辅助器具，如长柄取物器、穿鞋器、浴室防滑垫等。对于有平衡障碍的患者
10、，应进行平衡功能训练，在活动时最好有人监护，也可在墙上安装扶手以供抓握等。,（二）骨关节炎,1。概述骨关节炎是一种常见、缓慢发展的关节疾病，发病率随年龄的增长而上升。主要病理变化为关节软骨纤维化、退性行变和新骨生成，其病因不清。可分为两类：原发性骨关节炎，包括周身性骨关节炎、侵蚀性骨关节炎；继发性骨关节炎包括机械性、炎症性、代谢性疾病所致的骨关节炎。,2。诊断要点：病人主诉关节疼痛、僵硬、关节变形和功能障碍。X线表现与临床症状并不一致。临床症状多在若干年后加重，但偶有短短几个月中症状明显加重者。疼痛：多为受累关节钝痛或刺痛，髋部病变可反射到大腿或膝部。活动、下肢负重和行走时加重。发病初期，休息
11、后疼痛可减轻；随着病情的发展，即使休息时疼痛也较明显，甚至影响睡眠。僵硬：晨僵或长时间休息后发生，持续约15分钟僵硬程度较类风湿性关节炎为轻。,肌肉萎缩、关节畸形与功能障碍X线表现：开始阶段，X线表现可能正常继而可出现下列变化关节间隙变窄；软骨下骨组织变硬（密度增加）；关节边缘骨赘形成，骨端部变宽；关节面不规则；关节畸形等。实验室检查无特异性改变。根据流行病学特点，临床症状、X线变化，诊断本病。但手的骨关节炎应与类风湿性关节炎鉴别。,3。康复评定：可根据患者情况进行评定肌肉关节运动功能的评定肌肉萎缩的评定；肌力测定；关节活动范围测定日常生活活动能力评定及步态分析,4。康复治疗：（1）适当休息：
12、取关节功能位休息可减轻早期疼痛。但过多休息会导致僵硬，而过多活动会使症状加重，因此应尽量使休息与活动达到平衡。（2）药物治疗：一般尽量少用药物。消炎镇痛可适当应用止痛药和非类固醇抗炎药。疗效不佳时，可试行关节内注射康尼克通20mg加1的利多卡因10ml，每周一次，连续23周。,（3）物理治疗：热疗法：可采用热袋法、蜡疗法、砂泥热包裹及红外线疗法等。水疗法：可采用3940的热水浴，具有镇痛作用。低中频电疗：如间动电疗法、音频电疗法、干扰电疗法、调制中频电疗法等，以消炎、镇痛、促进血液循环。超声波疗法：可缓解痉挛、加强组织代谢及镇痛。高频电疗法：短波、超短波微波，用温热量，可改善血液循环、解除痉挛
13、、消除炎症。关节活动范围练习与肌力练习。（4）日常生活活动能力的训练,（三）肩关节周围炎（老年肩）,1。概述：简称肩周炎，或称五十肩、冻结肩。本病多发生在50岁以上的中老年人，病因未明。一般认为，随着年龄增长，软组织发生退行性变，加上反复微细损伤与肩部缺乏活动，可能是重要诱因本病起病缓慢，病程长，可达数月或数年，主要病理变化是肩周围肌肉肌腱、滑囊和关节囊等软组织发生慢性炎症，结果形成关节内外广泛粘连。,2。临床表现：依病理变化可将病程分为三个阶段，即早期、冻结期和恢复期。早期：以肩痛为主，无明显肩关节活动障碍。随着病情的发展，肩周肌肉肌腱、韧带滑囊关节囊等软组织相继受累形成关键内外广泛粘连水肿
14、，肩部各方向活动逐渐受限，直至肱盂关节活动范围完全消失，形成冻结肩。数月至数年不等，进入恢复期，肩痛逐渐减轻，肱盂关节逐渐“解冻”而使关节活动范围不断改善，多数病人可基本或完全恢复，仅少数病人长期遗留有肩关节活动范围不同程度受限。,康复评定主要是动态观察肩部的功能。ROM:肩外展位内旋和外旋、前屈、后伸、外展等功能的变化ADL自理能力评定：患肢手摸背、过顶摸耳，举手梳头等。,4。康复治疗：采取综合治疗以达到止痛和恢复肩部的运动功能。对早期及疼痛较重的冻结期病人，以减轻疼痛为主，可应用镇痛药及理疗、按摩、针灸等疗法。对疼痛较轻的冻结期及恢复期病人，应着重恢复肩部功能，主要采取运动疗法，辅以按摩、
15、理疗等。,（1）运动疗法：通过功能锻炼可促进血液循环和局部营养代谢，松解粘连，牵伸挛缩组织，增大肩部活动范围，增强肌力，防止肌肉萎缩。徒手操：立位，腰前屈90，上肢放松下垂，患肢前后、左右摆动与画圈活动。立位，面向墙，足尖距墙2030cm，以患侧手指尖触墙，并作手指攀高运动。立位，双手在体后相握，伸肘，以健肢带动患肢后伸。立位，患手触摸腰背部，并逐渐上移。立位，双手在体前相握，上举过头顶，然后屈肘，触摸枕部。上述各动作各重复1020次。,器械操：体操棒：双手持体操棒由健肢帮助患肢作肩部各轴向的助力运动。肩关节活动器：患侧手握活动器手柄进行肩部的圆弧运动。吊环：双手握吊环，用健肢带动患肢进行外展、前屈、后伸等动作。牵拉练习,（2）物理疗法：可改善局部血液循环、解除肌肉痉挛、松解粘连和减轻疼痛。短波疗法：可止痛、改善局部血液循环、松解粘连。双极，肩前后对置，温热量，20分钟，qd-bid，1525次为一疗程。超声波疗法：可消炎、松解粘连，接触移动法，11.5W/c，810分钟，qd-bid。半导体激光：止痛，取阿是穴为主，辅以肩贞、肩井，天穴等。每个靶穴位3分钟，qd，35次为一疗程。中频电疗：止痛。肩部，电量以病人耐受为度，20分钟，qd。,此外，老年人常见的运动系统疾病有膝内翻、膝外翻，老年人骨折均是老年康复医学的重要内容。,
