1、1,老年糖尿病流行现状及诊治进展,广东省中医院内分泌科 宋薇 2015.6.5,老年糖尿病定义,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,2007年中国糖尿病防治指南,我国老年人群糖尿病患病率显著增加,我国老年人的标准大于等于60岁,中华内科杂志. 2014;53(3):243-251,目 录,老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治,目 录,老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治,老年糖尿病的特点,患病率高，以2型糖尿病为主： 2010年中国流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群糖尿病患
2、病率约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%以餐后血糖升高多见 新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50%以上合并症多，用药复杂老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用,老年糖尿病的特点,老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退 对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达35.5%。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。部分患
3、者治疗依从性差老年DM患者还可能出现一些特殊的表现 如DM性肌病、精神心理改变等,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖症状,严重低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141,老年患者,老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高,糖尿病发生慢性并发症危害,人类致死致残的主要原因,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,10,注： 1)空腹状态指至少8h没有进
4、食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,糖代谢状态（WHO 1999）,11,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2
5、 h分别在前臂采血3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4. 血标本应尽早送检5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,12,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？,13,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,老年糖尿病的特点,14,目 录,老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治,有关糖尿病的共识,美国糖尿病协会（
6、ADA） 2014年糖尿病医学诊疗标准加拿大糖尿病协会（CDA） 2013版糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,有关老年糖尿病的共识,2012.7 老年糖尿病患者保健新声明 (国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责小组）改善老年人糖尿病保健的第一步2012.10 老年糖尿病共识 (美国糖尿病学会(ADA)和美国老年医学会(AGA) ）2013老年2型糖尿病管理全球指南( 国际糖尿病联盟(IDF ) ） 2013 老年糖尿病诊疗措施专家共识 (中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会、老年糖尿病诊疗措施专
7、家共识编写组 ）,患者的血糖控制水平为调整降糖治疗打好基础患者自身糖调节能力有助于选择合适降糖药是否合并高血压、高血脂、高尿酸和肥胖确定饮食食谱，制定综合治疗方案糖尿病合并症的早期筛查；了解主要脏器功能的异常评估预期寿命患者的自我管理能力为患者制定量身打造的治疗方案,综合评估,四早原则,早预防早诊断早治疗早达标,IGT可能在诊断DM的12年前就已经开始，糖尿病在诊断前4-7年就已经开始,UKPDS group. UKPDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-1258.,早筛查和早诊断糖尿病 意义重大！,早治疗,早开始治疗性生活方式干预- FPG5.6,2hPG 7.8,
8、HbA1C 6.0%及时降血糖药物治疗- HbA1C 6.5%适时胰岛素治疗- HbA1C 6.5%,老年糖尿病管理共识推荐血糖，血压，血脂异常的控制目标,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,老年糖尿病治疗策略的优化新观点：美国糖尿病协会(ADA)和美国老年病学会(AGS)发表的共识,个性化控制目标的制定 健康
9、，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为75病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到8以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或2项或更多项日常生活不能自理。目标定为85,Diabetes in Older Adults: A Consensus ReportJournal of the American Geriatrics Society; v:60 i:12 p:2342-2356; 12/2012,老年糖尿病治疗策略的优化,（三）个性化控制目标的制
10、定 老年糖尿病诊疗措施专家共识（年版） 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会（） HbAlc7.5%：相应FPG7.5mmol/L和2hPG10.Ommol/L。适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbAlc8.O%：对应的FPG8.Ommol/L和2hPG11.Immol/L。适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（3）HbAlc8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况,中
11、华内科杂志. 2014;53(3):243-251,目 录,老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治,重视基础治疗,饮食和运动,教育和管理,27,教育的目的：帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。,糖尿病健康教育被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。,饮食治疗是基础、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质超重和肥胖者,28,运动管理个体化,运动前进行安全评估提倡餐
12、后的适量室内运动与每周3-4次的体能锻炼相结合,29,合理应用降糖药,正常血糖胰岛素高分泌代偿阶段：TLC干预糖尿病前期：非胰岛素促泌剂和肠促胰岛素类药物胰岛素分泌不足阶段：联合胰岛素促分泌剂，必要时联合基础胰岛素胰岛素分泌缺乏阶段：以胰岛素治疗为主,30,老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自中国 2013老年糖尿病诊疗措施专家共识,1、阿卡波糖适合中国T2DM患者的口服降糖药物。2、 MARCH研究：对于基线HbA1c7-8%的患者，阿卡波糖100mg可降低HbA1c 1%；对于基线HbA1c8%的患者，阿卡波糖可降低HbA1c 2%；3、MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2
13、型糖尿病患者中疗效相当。4、新诊断2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mgHbA1c达标率高达80%。5、 MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kg。阿卡波糖100mg tid降低体重优于DPP-4抑制剂6、阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌。,中国2型糖尿病防治指南推荐：糖苷酶抑制剂是T2DM患者一线用药,老年糖尿病患者高血糖治疗流程改编自IDF 2013老年2型糖尿病管理全球指南,IDF 2型糖尿病老年患者管理指南,一线治疗推荐：二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）DPP-4抑制剂老年患者使用DPP-4抑制剂的耐受性良好
14、一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用低血糖风险低不引起胃肠道副作用的风险心血管安全性良好,34,International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes (2013). Available at www.idf.org,指南治疗路径力求达到最佳平衡,患者远期预后,疗效,安全,二甲双胍国内外指南均推荐为首选或一线用药糖苷酶抑制剂国内唯一说明书 中标明有糖尿病前期服用适应症的降糖药物。格列酮类一般不推荐,非胰岛素促泌剂,促泌剂,胰岛细胞,分泌,胰
15、岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全年纪较大,低血糖,禁用,胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类,营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐,血糖下降,慎用是格列本脲,肠促胰岛素,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、沙格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：艾塞那肽,基于肠促胰素的治疗家族,基于肠促胰素的治疗,二肽基肽酶（DPP-4)抑制剂西格列汀、沙格列汀,胰高血糖素样多肽-1(GLP-1) 受体激动剂艾塞那肽,基于Exenatide的治疗,人GLP-1类似物,DPP-4抑制剂的作用机制,活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放,餐前及餐后葡萄水平,摄食,胰高
16、血糖素(GLP-1), 肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的GLP-1,X,DPP-4抑制剂,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素(GLP-1& GIP), 葡萄糖依赖性的, 葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cellsAlpha cells, 外周组织对葡萄的摄取,DPP-4抑制剂治疗的特点,通过延长体内自身GLP-1的作用改善糖
17、代谢主要降低餐后血糖对于老年患者有较多获益（A*）低血糖风险很小耐受性和安全性比较好不增加体重,41,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.中华内科杂志 2014,53(3):243-251.,*A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究,特殊情况下胰岛素的应用,初诊T2DM高血糖：使用胰岛素强化治疗,围手术期,感染及合并严重并发症,1,2,3,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则,安全性第一，有效性第二；绝对避免发生严重低血糖尽量选择胰岛素类似物治疗
18、以降低低血糖风险；尽量选择简单的治疗方案：起始：一针或两针；强化：单一剂型的三针强化,选择一：长效胰岛素类似物+OAD,简单、方便、安全、有效适合老年人饮食状况，更易实现“水落船低”长效胰岛素类似物优于NPH每日注射一次，可覆盖24h相对平稳无峰变异性小地特胰岛素（诺和平）具有独特的体重优势,选择二：预混胰岛素类似物,简单、方便、安全、有效一支笔、一种胰岛素可完成从起始到强化全过程，且1 2 3进退自如较预混人胰岛素低血糖风险小，且无需提前半小时注射较需两支笔、两种胰岛素的治疗方案更加简单易行，减少差错，保证安全诺和锐30使用最广泛、循证证据最多、临床经验最丰富,老年糖尿病胰岛素治疗其他注意要
19、点,应继续坚持饮食控制和运动加强对患者的宣教，鼓励和指导，特别是接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育控糖目标和方案制定应高度个体化小剂量起始，逐渐加量，平稳达标加强血糖监测，必要时采用动态血糖监测,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对策,应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,低血糖的诱因与对策,运动量增加,酒精，尤其空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对策,对策,对策,对策,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,目 录,老年糖尿病概述老年糖尿病治疗策略老年糖尿病治疗措施合并症的防治,Thanks for your attention,
