1、肝细胞性结节的病理学新分型及其CT/MRI诊断进展,杨正汉卫生部北京医院放射科北京大学 第五临床医学院,金华市2003年学术会议,背景,在肝脏原发性实性局灶病变中，肝细胞性结节位居第一，约占所有肝脏原发实性局灶病灶的75%以上。,背景,近二十年来，肝脏疾病研究的发展非常迅速。肝病研究的发展也产生了许多专业名词。这些名称很多也比较混乱。,背景,为了标准化肝细胞性结节的命名，并便于国际交流，1994年世界胃肠病学会组织专家成立一个国际工作小组，对肝细胞性结节的命名制定了新的标准，并于1995年颁布。,背景,该命名标准仅仅限于肝细胞源性结节或肿块，不包括间叶组织肿瘤和肝母细胞瘤。目前国际影像学界都普
2、遍采用了这一新的命名标准。国内在这方面还没有引起足够重视。,肝细胞性结节的新命名及其旧名称,第一部分,肝细胞性结节 （1995年世界胃肠病学会颁布）,肝细胞结节分类标准：细胞学改变结节组织学结构周围肝脏组织的改变（有无肝细胞坏死、纤维化等）两大类：肝细胞再生性结节肝细胞不典型增生或肿瘤性增生结节,1 再生性病变1.1 单腺泡再生结节1.1.1 无纤维间隔的弥漫性结节增生（结节性再生性增生）1.1.2 有纤维间隔或发生于肝硬化的弥漫性结节增生1.2 多腺泡增生结节1.3 叶性或段性增生1.4 肝硬化结节1.4.1 单腺泡肝硬化结节1.4.2 多腺泡肝硬化结节 1.5 局灶性结节增生1.5.1 局
3、灶性结节增生，实质型1.5.2 局灶性结节增生，毛细管扩张型,表1、肝细胞性结节的分类（1995年世界胃肠病学会颁布）,表1、肝细胞性结节的分类（1995年世界胃肠病学会颁布）,2 不典型增生性病变或肿瘤性病变2.1 肝细胞腺瘤2.2 不典型增生灶2.3 不典型增生结节2.3.1 不典型增生结节，低级2.3.2 不典型增生结节，高级 2.4 肝细胞癌,1、再生性结节,由坏死、循环改变及其他刺激引起的局部肝实质增大，边界清楚。 多细胞增生的结果,1.1 单腺泡再生结节,定义：是指仅含有1个以下门脉束的再生结节。常多发，累及肝脏大部（弥漫性结节增生，DNH） 亚型1.1.1 结节性再生性增生（NR
4、H）：无明显纤维间隔1.1.2 伴有纤维间隔或发生于肝硬化的DNH,旧名称粟粒性肝细胞腺瘤病结节性转化微结节转化大结节转化多发结节性增生非肝硬化结节多发肝细胞腺瘤病,1.1 单腺泡再生结节,1.2 多腺泡再生结节,定义：含有2个或2个以上门脉束的再生结节。常合并有肝硬化或门静脉、肝静脉及血窦异常。多腺泡再生结节周围绕以纤维间隔时，则相当于肝硬化结节。当多腺泡再生结节明显大于周围的大多数肝硬化结节时（直径至少5mm），可称为大再生结节。,1.2 多腺泡再生结节,旧名称大再生结节型和型部分性结节性转化腺瘤性增生腺瘤样增生肝硬化性假瘤,1.3 叶性或段性增生,肝脏一个叶和肝叶的一部分增大；常合并其他
5、肝叶的萎缩、坏死或纤维化；增大的肝叶或肝段的组织学往往正常或基本正常。,1.4 肝硬化结节,定义：由肝细胞组成的再生结节大部分或整个被纤维性间隔所包绕。亚型：1.4.1 单腺泡肝硬化结节（含1个以下门脉束）1.4.2 多腺泡肝硬化结节（含2个以上门脉束）,1.4 肝硬化结节,以往所称的小结节及大结节仍可使用，但这主要是依据结节的大小划分（以直径3mm为界）与单腺泡肝硬化结节及多腺泡肝硬化结节的亚型并不等同，后两者是依据门脉束数目进行分类的。,1.5 局灶性结节增生,局灶性结节增生（FNH）定义为良性表现的肝细胞组成的结节，周围肝脏组织正常或基本正常，病灶由较大的动脉供血，病灶内含有较多的纤维基
6、质，并常形成星形瘢痕。,1.5 局灶性结节增生,组织学亚型1.5.1 实质型：内部结构较为均一，除纤维基质外，主要由肝细胞构成，中心区域供血动脉较粗。1.5.2 毛细管扩张型：在病灶的中心有多发扩张的血窦腔，类似于海绵状血管瘤，病灶中心的供血动脉多而细。,1.5 局灶性结节增生,临床亚型孤立性FNH，常为实质型多发性FNH综合症，是指FNH至少2病灶，同时合并有下列病变中的至少一项肝脏海绵状血管瘤动脉结构缺损中枢神经系统血管畸形脑膜瘤或星形细胞瘤多发性FNH综合症的FNH可以是实质型或毛细管扩张型，也可同一病例有两种类型的病灶。,2、不典型增生或肿瘤性结节,结节中的肝细胞呈现克隆生长,2.1
7、肝细胞腺瘤,发生于正常或基本正常肝脏的由肝细胞组成的良性肿瘤。肝细胞腺瘤常单发，部分病例可多发甚至形成所谓的肝细胞腺瘤病。 以往的名称如良性肝细胞瘤等不宜继续使用,2.2 不典型增生灶,不典型增生是指肝细胞群体表现出异常生长的组织学特性，而这种生长是由假定存在或确定存在的细胞遗传特性改变引起的。不典型增生灶是指直径小于1mm的不典型增生的一簇肝细胞，这种不典型增生未达到恶性肿瘤的组织学标准。 以往的腺瘤性再生和腺瘤样增生等名称不再继续使用,2.3 不典型增生结节（dysplastic nodule，DN）,直径大于1mm的不典型增生的肝细胞结节，其不典型增生未达到恶性肿瘤的组织学标准。DN大多
8、发生于肝硬化，亚型2.3.1 不典型增生结节低级2.3.2 不典型增生结节高级低级DN的细胞和结构异形性比较轻微，而高级DN的细胞和结构异形性至少为中度，但不足以诊断为恶性肿瘤。,2.3 不典型增生结节（DN）,大再生结节增生性结节不典型大再生结节再生结节结节性增生,腺瘤样增生普通腺瘤性增生不典型腺瘤性增生腺瘤性再生正常小梁肝细胞癌肝细胞性假瘤,旧名称,2.4 肝细胞癌,由不同程度分化的肝细胞组成的恶性肿瘤直径小于2厘米的病灶定义为小肝细胞癌。早期肝细胞癌、肝细胞瘤、恶性肝细胞瘤及肝癌等名称不再继续使用。,第二部分,肝细胞性结节的组织学鉴别要点,表2、区分大直径肝细胞性结节的组织学标准,第三部
9、分,肝细胞性结节的CT/MRI特点及其病理学特点,肝细胞性结节的影像学诊断,临床要点病理学特点影像学特点鉴别诊断,1、结节性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH）,病因不清，可能与门脉分支异常有关部分病人合并门静脉缺如、布加综合症、血管炎、免疫性疾病弥漫性单腺泡肝细胞再生结节发生于没有肝硬化肝脏常误诊为肝硬化绝大多数病人结节细小，一般不需要与肝内其他实性结节鉴别，少数病人的部分结节可较大。,临床特点,大部分病人特别是早期病人没有症状出现症状的平均年龄为50岁合并门静脉缺如或布加综合症者出现症状较早最常出现的表现为门静脉高压（约50%）肝脾肿大静脉
10、曲张消化道出血可有碱性磷酸酶和rGT升高，转氨酶一般不高或仅有轻微升高极少发生肝功能衰竭治疗一般针对门静脉高压并发症,肝内弥漫分布结节较小，少数可达1厘米以上为单腺泡结节周围肝组织可有萎缩肝脏没有肝硬化表现没有肝细胞坏死没有明显的纤维化,病理学,影像学表现,大部分病变不能显示大的病灶可以在影像学上显示CT略低密度，大多增强不明显，部分病灶有明显的动脉血供（动脉期易显示），在门脉期及平衡期常持续高或等密度（信号）可出现环状强化，有时与转移瘤鉴别困难T1WI等信号或高信号T2WI等信号或略低信号MRI有时可显示晕征（CT及T1WI低，T2WI高）没有肝硬化征象,影像学表现,发生于肝脏血管异常（如布
11、加综合症等）的NRH与大再生结节（5mm）难以区分NRH也属于一种再生结节布加综合症等的部分结节常含有多个门脉索，晚期可合并纤维化和肝硬化布加综合症等可有NRH与大增生结节同时存在两者影像表现相近甚至穿刺活检也难以区分两者目前均被认为良性结节，不属于癌前病变,T2WI,T1WI,B超,CT+C,布加综合症合并NRH及大再生结节,动脉期,门脉期,T2WI,CT动脉期,T1WI,布加综合症合并NRH及大再生结节,动脉期,门脉期,先天性门静脉缺如合并NRH,动脉期,门脉期,T2WI,布加综合症合并NRH及大再生结节,CTC,CTC,CTC,布加综合症合并大再生结节,CTC,CT动脉期,CT门脉期,布
12、加综合症合并大再生结节,CT动脉期,CT门脉期,CTC,T1WI,T2WI,2、局灶性结节增生（FNH）,少见肝脏良性肿瘤无症状偶然发现一般无需治疗尸检检出率1好发于年轻女性发病与避孕药无关，部分病人口服避孕药后肿块有缩小，部分病人妊娠期间肿瘤可增大大多单发，5-10病人可多发,局灶性结节增生,病理学特点大多小于5cm边界清楚，5-10%可有假包膜位于肝脏较表浅部位中心瘢痕和放射状间隔（组织学100%）含枯否细胞并具功能内可含较粗动脉内含不成熟胆管罕有脂肪变、出血和钙化,CT、MRI表现CT：等或略低密度T1WI：等信号（50-60%），低信号（30-40），高信号（5-10）T2WI：等信号
13、或略高信号，均匀（50-60%），中心小瘢痕高信号（40-50%）增强：动脉期几乎所有病灶较明显强化，分隔及中心瘢痕无强化，病灶内可出现扭曲血管；中心瘢痕延时强化（3-5分钟左右）；门静脉期及延时扫描肿块动脉期强化部分常呈等信号,局灶性结节增生,诊断要点CT等密度，T1WI、T2WI等信号中心瘢痕星型，T2WI高信号，延时强化中心瘢痕内出现扭曲血管（可出现在周边）病灶内罕有出血、脂肪变、钙化病灶摄取肝细胞特异性造影剂及网状内皮细胞造影剂肝细胞特异性造影剂排出延时动态增强、肝细胞特异性造影剂或枯否细胞特异性造影剂增强扫描有利于中央瘢痕的显示无肝硬化背景,局灶性结节增生,T1WI,T2WI,C动脉
14、期,C平衡期,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,平衡期,T1WI,T2WI,动脉期,平衡期,T1WI,T2WI,动脉期,平衡期,平扫,门脉期,延时7分钟,动脉期,T2WI,SPIO-enhanced T2WI,T2WI,SPIO-enhanced T2WI,Gd-DTPA enhanced T1WI 动脉期,SPIO-enhanced T2WI,T2WI,T1WI,Multihance动脉期,Multihance平衡期,Multihance延时3小时,大体标本,Multihance延时3小时,Multihance动脉期,Multihance延时3小时,Multihance动脉期,Multih
15、ance 门脉期,CT动脉期,CT门脉期,3、肝细胞腺瘤,中年女性好发，与口服避孕药有关发病率1-4/百万，长期口服避孕药者发病率增加到30/百万一般无症状，但可发生致命出血，部分病人可恶变，因而需要手术治疗多发病变容易恶变和出血糖原沉积症肝腺瘤病,肝细胞腺瘤,病理学特点圆形类圆形，1-15cm边界清楚，几乎都有假包膜但不完整肝细胞正常，但排列混乱，失去正常小叶结构肝动脉供血，血窦扩大内含枯否细胞，但数量减少，低或无功能有脂质沉积于细胞内或细胞间黄色外观常有出血褐红色,CT、MRI诊断要点中青年女性，口服避孕药史CT等或略低密度，低密度（脂肪变），高密度（出血）T1WI略低信号、等、略高信号（
16、出血、脂肪变）T2WI等或略高信号薄层包膜容易出血动脉期明显强化，均匀（除出血或坏死），门静脉期平衡期等或略高或略低摄取肝细胞特异性造影剂略低或正常，但可排空延时摄取网状内皮细胞造影剂能力较低,肝细胞腺瘤,动脉期,平衡期,肝细胞腺瘤,CT+C门脉期,CT+C门脉期,多发肝细胞腺瘤含脂肪,CT,In-phase,Out-of-phase,肝细胞腺瘤合并出血,T1WI,T2WIFS,T1WI,T2WI,动脉期,平衡期,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,肝细胞腺瘤钙化，枯否细胞功能下降,CT-C,CT+C,动脉期,FERIDEX,肝细胞腺瘤，肝细胞特异性造影剂摄取能力降低,CT+C,Gd-BOPT
17、A,Gd-DTPA,肝细胞腺瘤病,4、小肝细胞癌,单个病灶直径小于等于3（2）厘米两个病灶，其直径之和小于等于3（2）厘米5年生存率可达50%以上,小肝细胞癌,小肝癌CT、MRI表现MRI优于CTCT平扫等或略低密度T1WI：略低信号（3040%），等信号（20%），略高信号（40-50）T2WI：略高信号（90），等或略低信号（10%）（病灶越小，低信号几率越高）分化良好者（15）易出现脂肪变性（化学位移成像）50-70显示假包膜CT/MRI增强快进快出强化（85%），强化不均匀动脉血供与HCC分化程度有关，高分化的小肝癌动脉血供较少，并常有门静脉血供。,小肝细胞癌,肝细胞癌T1WI高信号的
18、原因脂肪化生荷铁增加铜增加,小肝癌诊断要点,肝硬化背景(70-85%)AFP假包膜显示T1WI略高、等、略低信号T2WI略低、等、略高信号病灶内脂肪变性动脉期强化，快进快出，强化常不均匀不摄取或少摄取SPIO少摄取肝细胞特异性造影剂，但分化好者可有明显摄取，并出现排空延时,T1WI,T1WIFS,T2WI,T1WIC,肝细胞癌脂肪化生,CT-C,Out-of-phase,In-phase,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,T1WI,T1WIC动脉期,T1WIC门脉期,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,T1WI,T2WI,大体标本,HE染色,HE染色,HE
19、染色,小肝细胞癌不同信号特点及病理变化,A,B,C,动脉期,门脉期,平衡期,HE染色,CTAP,CTHA,同一病灶内有高分化和中分化HCC,病灶的动脉血供与HCC分化相关,平扫,动脉期,门脉期,T2WI+FS,SPGR T1WIFS,动脉期,CT动脉期,右肝小肝癌,T2WI,SPIO增强T2WI,钆增强T1WI,5、不典型增生结节与小肝癌,我国是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌高发地区，10%国人携带乙型肝炎病毒。肝炎肝硬化再生结节腺瘤样增生不典型腺瘤样增生早期肝细胞癌进展期肝细胞癌,不典型增生结节（Dysplastic Nodule，DN）,不典型增生结节（DN）,多发生于肝硬化病人肝硬化病人中15
20、-30%有DN发生肝细胞癌的肝硬化病人中30-40有DN部分DN灶中可有肝细胞癌亚灶经活检证实的DN有12-50%在4个月到4年内发生癌变越来越多的证据提示DN特别是高级DN是肝细胞癌的癌前病变,不典型增生结节（DN）,是肝硬化向肝细胞癌发展的中间阶段属癌前期病变以往名称：大再生结节、腺瘤样增生、不典型腺瘤样增生、肝细胞假瘤等1995年由国际肝病协作组统一命名为不典型增生结节不典型增生结节的检出及随访检测对于肝细胞癌的早期诊断和治疗非常重要MRI是目前最佳的无创方法,病理学特点,DN定义为直径1毫米以上的肝细胞异常增生结节肝细胞呈现克隆增殖具有一定细胞或结构的异形性未达到肝细胞癌的诊断标准临床
21、比较有意义的DN常在1厘米以上切面上病灶突出于周围肝组织，并呈现淡黄色，周围没有明显包膜,低级（low-grade）肝细胞轻度异常但无结构及细胞学的异形性内含门脉索可见非配对动脉,DN组织病理学分级,HE100,HE400,高级（high-grade）结节内灶性或弥漫性结构及细胞异形性核浆比例增加核浓染可有假腺体形成肝细胞板厚度大于2个细胞荷铁抵抗内含门脉索可见非配对动脉,DN组织病理学分级,HE100,HE400,DN的血供特点,96的DN以门静脉供血为主仅有4%的低级DN可有较明显的动脉血供32的高级DN出现动脉血供 90%以上肝细胞癌比周围组织动脉血供丰富从肝硬化再生结节向DN、肝细胞癌
22、发展的过程中正常的门脉及动脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加异常动脉血供的增加在组织学上表现为血窦的毛细血管化，以及非配对动脉的增加,从肝硬化RN向DN、肝细胞癌发展的过程中正常门脉及动脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加,肝硬化结节癌变过程中的血供变化规律,正常动脉及门脉血供逐渐减少，异常动脉血供增加,RN,Low-DN,High-DN,Wd-HCC,Mp-HCC,肝细胞结节的CD34免疫组化染色，400。,低级DN,高级DN,肝细胞癌,肝细胞结节的肌动蛋白免疫组化染色（非配对动脉）,高级DN,肝细胞癌,DN的影像学检查和诊断,MRI检出并监控肝硬化结节，以及在肝硬化背景中检出小肝癌优于螺旋CT动
23、态增强扫描可以在一定程度上反映病灶的血供变化。CTAP、CTHA（MRAP、MRHA）可更好地反映病灶的血供变化。肝细胞或枯否细胞特异性造影剂的应用可提供更多的信息DN的目前影像学检出率30%50,DN与小肝癌的CT表现差别,DN与小肝癌的信号特点信号差别,低级结节T1WI高信号（等）T2WI低信号（等）高铁结节T1WI低信号T2WI低信号高级结节T1WI高信号（等）T2WI低信号（等）,小肝癌T1WI：略低信号（3040%），等信号（20%），略高信号（40-50）T2WI：略高信号（90），等或略低信号（10%）病灶越小，T1WI高信号，T2WI低信号比例越高,DN在T2WI不表现为高信号
24、,富铁低级不典型增生结节,T1WI,T2WI,大体标本,普鲁士染色,高级不典型增生结节伴有肝细胞癌亚灶,T1WI,T2WI,大体标本,HE染色,CTAP,CTHA,手术病理：不典型增生结节（低级）,CTAP,CTHA,手术病理：不典型增生结节（低级）,CTAP,CTHA,手术病理：DN（高级）,手术病理：中分化HCC合并高级DN,CTAP,CTHA,DN（高级）,动脉期,门脉期,B超,DN（高级）,动脉期,门脉期,平衡期,CTAP,CTHA,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,平衡期,T1WI平扫,T1WI,T2WI,B超,DN（高级）,T1WI信号降低T2WI信号升高T2WI低信号病灶内出现
25、略高信号小结节（结节中结节）结节内出现脂肪化生血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主病灶内出现动脉期强化结节枯否细胞数目和功能减低，摄取SPIO能力下降结节直径大于3厘米出现假包膜病灶进行性增大,DN癌变危险信息,MRI检出并监控肝硬化结节，以及在肝硬化背景中检出小肝癌优于螺旋CT,高级DN癌变,CT-C,CT+C动脉期,CT+C门脉期,高级DN癌变,CT+C动脉期,CT+C门脉期,HE100,CT-C,CT+C动脉期,CT+C门脉期,6个月后CT+C动脉期,B超,CT-C,CT+C,T1WI,T2WI,T1WI,不典型增生结节（高级）癌变,平扫,动脉期,门脉期,T2WI+FS,SPGR T
26、1WIFS,动脉期,CT动脉期,T2WI,Multihance 动脉期,Multihance 肝细胞期,碘油CT,肝硬化、右肝小肝癌,T1WI+C动脉期,T1WI+C门脉期,CT+C动脉期,CT+C门脉期,CT-C,CT+C动脉期,CT+C门脉期,T2WI,T1WI,T1WT+C,DN和小肝癌的影像学诊断,两者间影像学表现有部分重叠T1WI低或等信号，T2WI略高信号（HCC）T1WI、T2WI均为略高信号（HCC）有假包膜（HCC）T1WI高信号、T2WI低信号动态增强富动脉血供（HCC可能大）动态增强与肝实质同步（DN可能大）CTHA高，CTAP低（HCC）CTHA低或等，CTAP高或等（
27、DN可能大）SPIO摄取明显降低（HCC）SPIO摄取与周围肝脏接近（DN可能大）Mn-DPDP摄取明显减少或排空延迟（HCC可能大）Mn-DPDP摄取接近周围肝组织（DN可能大）,DN多发生于肝硬化DN属于HCC癌前病变DN目前的检出率还较低DN与HCC影像学表现有重叠肝硬化特别是DN病人应密切影像学追踪B超首选，MRI目前最好必要时采用特殊技术（CTHA、CTAP或特异性造影剂）,DN和小肝癌的影像学诊断,6、纤维板层肝细胞癌,肝脏少见恶性肿瘤年轻，20-40岁症状轻，常以上腹部不适或肿块就诊往往无肝硬化或其他慢性肝病病史AFP阴性大多可切除病人预后较好,纤维板层肝细胞癌,病理学特点肿块单
28、发、一般较大左叶多见（60-70%）有完整假包膜胶原纤维基质及纤维细胞形成板层样结构连接及分隔各个瘤巢70有中央瘢痕和放射状纤维间隔中央瘢痕中常有钙化罕有出血、坏死、脂质,纤维板层肝细胞癌,CT、MRI特点肿块巨大，常在左叶边界清楚密度、信号不均匀CT低密度，T1WI低信号，T2WI偏高信号中央大瘢痕及放射状间隔，T2WI上为低信号中央瘢痕内有常有钙化肿块富有动脉血供，但强化很不均匀中央瘢痕延时强化（10-20分钟）,左肝纤维板层肝细胞癌,CT-C,CTC,T2WI,T1WI,T2WI,动脉期,延时15分,T2WI,延时10分,门脉期,CT+C,延时10分,动脉期,谢谢！,DN（低级）,动脉期,门脉期,B超,与HCC鉴别困难,
