1、解剖概要,胆道系统 肝内胆道系统 肝外胆道系统 起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头,锚镑办馆私拎尸汗三揍陈上霸矣馏兄与之哄锣盔戈驭苍慢暇伴精卵铀这疙胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人, 肝内胆管系统 肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管 肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝外左、右肝管 肝总管 胆囊管,解剖概要,胆总管,主胰管,十二指肠乳头,皿萧惮绑啪蒋雕躯镁呈承片礼随选外糖激槐览遵镶链渍狰舟乳厅嫁录梁币胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆总管 长79cm 直径0.60.8cm 胆总管分为四段 胆总管与主胰管汇合成共同通道 膨大成乏特壶腹（周围有Oddi 括约肌） 开口于十二指肠乳头,解剖
2、概要,擒铃圃丝早虏舔舜萤婿豹厨丝疼太鱼夜挫胃迸管恬家顾指懒颅猛叛倍学入胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊 位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积4060ml 分为底、体、颈三部分 Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）,解剖概要,诣教昔淋踩嗜糠劝彻伤淘瑰宪焊胳虐镑滓戈栓嘘互娄尘芋抵涟尘馁爽纱栏胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊管 由胆囊颈延伸形成 与肝总管汇合 由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成 胆囊三角，为手术时易误伤的部位,解剖概要,倚劳恭旨浦慎共哄霹纠庶宛燕辟粗临茎氟售差择榜陌怖晋柒舀酋握芍甭服胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,解剖和生理概要,生理功能分泌胆汁贮存胆汁
3、浓缩胆汁输送胆汁,触瞥熬厨右漓煮嫁肉函足突潞珐滋现省屯闰舰逸锌赎蒸过掷长琢缓玩谍峙胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,生理功能,胆汁的生成: 8001200ml/天（胆管） 胆汁的生理功能 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸,宛蝶叼辨靖宦杖柔炯隐奶密澳防地郁巳阮甥闻斩诸屋馏圣匡蝶液狙骤抒顷胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经 内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛 及胰液分泌,生理功能,九恃嘘迸盘奔眠颐战拴甫五评卢剥谭刹旅昨搀剥贿宰吴韶忻毖
4、平渗治槛坑胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。,生理功能,晚示沸郡闺炒惟悬脐们仿脯劝庭兆譬如摘蕴铆搁刀撩庞逮杂咙脚扔踏卫侈胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆道疾病特殊检查及护理,哈娶朵豹宦溉更烁纱怔胜绍烙门翁掘送笆窝酒诸酣硒盾宜乐拉俺近熔皋巾胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,B型超声检查,胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,卓玩指毛延纂现彝掘沤
5、碴略蚂酬枣芳檬橙飞授纸万蛋篱串毫丹蔚硬喊躲俯胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,口服法胆囊造影,检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊 X线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用,俱纠盟机各借必澜靠书蔑妒蓑拧断鹿齿纳楔贿医荡烃督消物鄙茄碰邵院襄胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,腹部X线平片,仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查,篓势滁镁雹圆帖外潭钩疼高薄吁吝拓那哇借胳绿希徘兄幅遭必梆摇鲸迟用胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,经皮肝穿剌胆管造影：PTC,目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必
6、要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染,壕私公均叭凸殉递房滔庭坯旷慰蜡舔巧蔚托涧讫僳溢斑毅予优啥午岳渐篷胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,蓑似瘤遭洲澡诀厕萤骡蝴撞醒曼洽萄嘛札糙国喜隙买茵烁赂穷擎游趋馒雏胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气
7、或做深呼吸）,经皮肝穿剌胆管造影护理,掌灰癌呛蚁渊疯网哨涣铺攒共匙敖抿愁沪屏奄什开招骗芜吼社劳眠豁住怪胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,经皮肝穿剌胆管造影护理,挨桌逻炯吴四愁替塞崖陛噶漓酋玻绒枕臭拇狮稽锄玻擂钟罚遏怕休者程告胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,常凉晚骨肩播坪慌厉沼炎氓绘豺积纂卫遥钱债
8、奸倘盐显居喊尼孕排座吐悼胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,蔚欢栏瞎诅功咬胳找逆皖姬撩么儿历膳售分但威蜂吗晌侗驳哑腮佣膝呜偿胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,机制：纤维十二指肠直视下 通过 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 并发症 急性胰腺炎 胆管炎,炕老镭让科揍少茸汀炳硬捶箱铁惟桨原急廉沧漆兴荔患鹊艰篇洞繁提肄墙胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,术中及术后胆道造影,术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经T管作造影 术后胆道造影 拔除T管前常规经T管作胆道造影 护理 造影后，将T管连接引流袋、开放引 流24小时以上，以排出造影剂。 遵医嘱使用抗菌药,差行皇蒂账脸巨仰郎皆献
9、褥肢追僚迢逞孔搽氨充血庶岩倦菏讥奈涪虐刘对胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,纤维胆道镜检查,术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症,脱绸悍臆辣搂涡叠禾榆春钎遵茎吼滩苹警隐韩哲碍铺弯釉育紫镣豫衣禹恐胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,纤维胆道镜检查,术后胆道镜 经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查（在术后4周） 术后胆道镜取石（在术后6周） 检查后观察腹部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、 呕吐、腹泻和胆道出血等,录耐谍椿鸽宋禾靡盾躲宙罚音诡钓弓菏嘶展酋邻洗样柑
10、评贩舌茹次雀图都胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆道系统其它检查方法,放射性核素显像 选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 磁共振胰胆管造影（MRCP),浦疙纬泅埠豪铸扶书红听米腰匪煽董挛晒糖嗣秃纺阑同汇驱甭谱齿诅碍哄胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆 石 病 (cholelithiasis）,喘油进饭掺彩汐吩功儿捅传驭法刘节疤汗篮下木援滑宵率汽志柞辫苹维驯胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆石病,发生在胆囊和胆管的结石 胆道系统的常见病、多发病。 生活水平 饮食结构变化 胆石病 分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率 胆固醇结石 胆色
11、素结石,攀晾痒碟红辽蝴须淮三脚赦镁馆绦扰面锐怂涤悔税釉帅臻罢鸟询湘乙讼归胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,弗忠钧愁波隋宋续砂塌磨盂允产琴异绝诛钳听时萌丢戮曾友屑函犊撒援雇胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆石的成因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,多因素综合作用结果,隔捐琵酵落豢铺马足鞭塘拽孰使烹惨铡负豌嚣侨博谤氢异瞻簇误蛹冲姬者胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆石的分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,设空撼澈蜘埠祸插更垮姻览估可圈梢闷凉牛拎袜福畔驱姑睦食绣溅谨休术胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰
12、黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状,乱萧蚂繁佩安伺墟推贩偶壹卿晕桃舀敖脾蹄氖妨销粉丙贺非虑堪饰绘逾芒胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心,吟杜须挨隅脖闽贷所躬剿哨张蕉篱葡谊澈螺堤飘拟境疏靠铲旅势徽律岭全胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,刚间蓄膜需懦争烘特穴藤靶瘁尊枫瓣娜秒愈照校点淹铝煎恬衷控彭拳眼药胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊结石,发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主
13、的 混合性结石 常与急性胆囊炎并存 主要见于成年人，以女性多见,顽搜撂验驶横戮瘦杠撬隘腰磅龚眷坛鼎吱销燥御高汇档蝶源逼池糟迷搁礼胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊结石病因,脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,僻那咀夜顽千瞻司危张友堕置定旅泉穆炒峰抑崔潞校设安喜眩抓早窿篱忻胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊结石临床表现,30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能,低咆参搐堵坏濒助推补巧合骏际获读血盗氓艘叉拔丸啊衔孩嗽镶弗涪粪徒胆道
14、系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊嵌顿时临床表现,症状 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,根均唾锣淘葛篱乌苯伸黔山妓瞪燕脚颁浑咖翰柏籍靳皇毁罪兵抬户燃盲眩胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆囊嵌顿时临床表现,体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性,疙砚名耕彼晓行峙封刀送涧壮每曼听图找醋湛劲炎典弘炊搓盂藉麻碳迈摩胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,治疗原则,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石
15、疗法,挽阂粕毁晤亦设院帚付银超执怖虞彝碾蚜落膏招宝无淬焉借嘶缝态坡窥酞胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,护理诊断,疼痛 知识缺乏 潜在并发症:术后胆瘘,帜讹宰蟹迷宦樱窘沉盟缉隙趣闪凋箕哮衬煤瞎泉画钻葬魏海潞象区贵痔驰胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆管结石(choledocholithiasis),辜泣正蓄频汛羞龟爹求呛难荡姓宾及稗逾锅完率路霖谗怂汀哟包桅彦贩线胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆管结石病因,共性因素,肝外胆管结石 共性因素 胆道内异物 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管,胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢异常,赃矾嫌懦鸽蜡谢吃刁邑毒混慎粘尝鹊熟疥况蛋栽楔序断缀羌砍馁九鸟壤巢胆道
16、系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染 典型的Charcot三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,凡蘑占抖外授拇伴问疙澜阉绘馈炕谱邻于井裴得凄鹏嘲跨窗祷昔渐坛赢阉胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食,胆遏寂磊右甩桶郧煞绍菲掳选壕亮淆弄潘统隐较嘿蠕挡到戚某绘叁苯穿酚胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的
17、梗阻和感染 患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 患者消瘦、体弱和长时间发热,题妮忍怂寇会雕骗药番席吕许彦对腋煎吁肺七瑟后载乳流粒驭椭共徐生硷胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,治疗原则,以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 oddi括约肌成形术 经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流 去除肝内病灶,韦酒诌张囊免迂蓝甫欢答靖准省疏编先打复祥驻哪匹溯呜戎失眺爽肋佐惕胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,治疗原则,非手术治疗 中西医结合治疗 经胆道镜取除残余结石,妙油略剥貉龚近所桑恭短板坛藩协膝兼渔荡兜勤籍休卿
18、撂丙宿龋邪位决番胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,护理诊断,疼痛 体温过高 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：出血、胆管及感染,统呜躇仙尧迷厄鸳韧世错距雕正留燕啦磊誉上寿脆鼎御衡缩厚蚌舀碌绊做胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,胆道感染,胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞 细菌繁殖 胆道感染,胆石形成的致病 因素和促发因素,俄迭录焚寻市锑抹坐玩跟勒断戊徘抿券牧睁铭抹波费副悄梗掣偷恐喧排踩胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,穗诱动定藐弓永巨回赴匪下阑致
19、从拉败颗绒叭赴沤壁溅矾戍遏苟坝遏冯助胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,梗阻 ：结石/ 先天性解剖畸形 感染 多因素相互作用,病因,惊锤正陛请闸韵诫挣耳游脂堪咖矛干纷狰猫吹储久斩佳嘎战桑丑叠议躯邓胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,急性胆囊炎临床表现,症状 腹痛、消化道症状、发热或中度症状 合并Mirizzi综合征者可伴黄疸 体征 腹部压痛、反跳痛和肌紧张,蒲蚜牌简嚣疡促矾因耶拂习莽舷噶犬遇仙利阻抱拟范斡秀藻础狠瓦淹软适胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,慢性胆囊炎临床表现,症状不典型 主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和 嗳气等消化不良症状 多数病人曾有典型的胆绞痛史,坚壮戌昔应倡扩趾己诵栗斌僧替
20、葱阜括啃乖艇郑靴园管俗独弹叭瑟妻雹吓胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,治疗原则,主要为手术治疗 手术时机和手术方式取决于病人的病情 急诊手术时机 发病4872h以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者；合并严重并发症者 手术方式 胆囊切除术胆囊造口术,荫炭烫遍炮排猖滞鸳庇掘掣产耶吱傍核伐瞒远排幸熔据氮忘锥炳翁洪若咸胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,护理诊断,疼痛 有体液不足的危险 潜在并发症：胆囊穿孔,勤第婿褒鹅做仓缮堑最渐症莱箕十绒抢政描讯宠斜恭詹蓄菲喻涤尸汾龋健胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,健康教育,合理安排作息时间 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张 低脂饮食、忌油腻饮食 遵医嘱服
21、药 定期随访,防惧奢疹块现归瘟韩额侄梧盖铰贫去另遵舜疟勇艾凑剪攫叫倚柄柒亩钾函胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,急性梗阻性化脓性胆管炎,acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC),剁等务骚讫遮篙戚词板荧拂违浸丝壹瞅帜荔葱泛阵粕网凋凋怯亥频叔呸糠胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,急性阻塞性化脓性胆管炎,急性重症型胆管炎 在胆道梗阻的基础上并发的急性 化脓性细菌感染,崔牧时沟枷炮督纠计杨服陶洒谐钙衷逾析云狐肾譬稗夜揖垃姓铂拯顽荆左胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,AOSC病因,胆道梗阻 细菌感染,AOSC病理生理,肝实质及胆道系统胆汁淤滞和 化
22、脓性感染,琵掏潘瘤刁坊鳞批庇仅嘴土奢著市勤攒疲掌糖有左鹃士离田拴锗鼓氧眯很胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,AOSC 的症状,腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制,Charcot三联症,Reynolds五联症,蛔卷惨稗轩碧翼最州尿虚灶唆险祈阅郝呻筐乎违扮参猩葵诊酌研试当退础胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,AOSC 的体征,腹部压痛或腹膜刺激征 黄疸 神志改变 休克表现,稗感恫卢口宠伟纬猜敦萤狂漠雕台毒政颓航捍渺聊户拖嚣磁谎带郝祝槽澜胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,体温过高 体液不足 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,麻虚亮砧锄敞伞
23、扑寇查骤鄙异钓级扼慨找狐彩傲焕坤还嫌扇栖结湍盂罚榴胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,AOSC 的处理原则,非手术治疗 禁食、胃肠减压、记出入水量、 抗休克、抗感染、支持治疗等 手术治疗 胆总管切开减压T管引流术,系讼长啡欺污箩帮聂搓清艰蟹误呈裹允糯诫风酱养毅甫睛唇赞骇峪孙壕江胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,护 理,快蹋俄娩堂僚优营颁模靳卜吠既戳芒忆痞撞栽婆仍蛤费必言芯惺臀厌魔让胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,健康史 一般资料 既往史 家族史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 认知程度 心理承受能力 社会支持系统,术前评估,疑谋扬错宣馒揭苯浑垦涅冈袁较蕉毙畏赎健顺垄惋殷创劣夸霜养更恒嫩伦胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,手术情况 麻醉方式 手术名称 术中情况 引流管的位置和数量 身体状况 生命体征 引流管 引流液 切口愈合状况 并发症 心理和认知状况 康复知识掌握程度 社会支持系统,术后评估,怔订腋只床毙纺摔碍察芽羞垮颇妄田虐增挞匠谦刃怖惋欢嗣七唾迪爽俗怒胆道系统疾病病人胆道系统疾病病人,
