1、腰椎间盘突出与椎管狭窄,北京大学第一医院 CT 侯振亚,简介,椎间盘退变始于20岁。髓核脱水，胶原纤维增生，高度减低，抗冲击力下降，纤维环承重增加膨出：纤维环变脆出现裂纹；髓核碎片侵入破裂的纤维环，髓核物质移向椎管或椎间孔。突出部分包括：髓核、纤维环、部分软骨终板软突：纤维环、髓核硬突：间盘成份、韧带钙化，椎体骨质增生等,影像检查,平片 体层：筛选，了解椎体骨质，椎管狭窄原因。 椎间隙狭窄椎间盘退变 真空变性 椎间隙前窄后宽脊髓造影：微侵害性，观察全面CT&CTM：优于单纯造影MRI：显示脊髓，椎间盘及周围结构,影像检查,不同影像检查方法的优缺点 优点 缺点脊髓造影 显示硬膜囊、脊髓、神经根全
2、貌 有侵害性。潜在过敏反 椎间盘、神经根水肿 应及副作用，不能显示 观察范围广泛 硬膜囊外、梗阻上方。CT 无创，全面显示椎间盘及周围组织 不能动态观察、相对局 包括骨性结构。 限。金属伪影。CTM 造影剂用量少。 需做腰穿； 显示硬膜囊内脊髓或神经根。 病变定位问题。 尤其适用颈椎 MRI 无创、无放射性； 空间分辨率低于CT， 多种层面观察 骨赘、韧带骨化显示差 直接显示椎间盘及脊髓内情况 磁场禁忌,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,脊柱与脊髓神经根节段 的定位,解剖,共神经根袖变异,椎管解剖,腰椎穿刺,生理弯曲,根袖与神经根,造影体位,颈椎检查,穿刺部位,注入造影剂,影像学正常表现,平
3、片： 顺列，正常生理曲度，椎间隙渐增宽（L5-S1除外）CT： 椎间盘密度均匀，CT值7030Hu，但不能分辨髓核 与纤维环，外缘不超过椎体边缘2-3mm 硬膜外脂肪对比好，能够显示硬膜外静脉丛MRI： 矢状位图像， 椎间盘、后纵韧带、硬膜囊、神经根、CSF、脂肪 正常间盘长T2 （髓核与纤维环含水），中央低信 号强度线（纤维组织，30岁以后常见）。,正常造影与CTM,正常椎间盘,腰椎间盘疝出,3045岁常见，55岁脱出罕见，儿童突出多大，少见坐骨神经痛，坐/站时减轻，仰卧加重，直腿抬高试验（），可有诱因。分型病理改变（影像依外形诊断） 1、膨出：椎间盘径线增大，髓核保持原位 2、突出：椎间盘
4、限局性膨隆，纤维环完整，髓核移位 3、脱出：椎间盘纤维环破裂，间盘（髓核）物质疝出分型：突出部位 1、中央型； 2、旁中央型； 3、外侧型；,椎间盘膨出,平片常阴性，可有椎间隙变窄（间盘变性）脊髓造影椎间隙水平硬膜囊前缘压迹，可引起硬膜囊狭窄CT/CTM 1、椎间盘增宽，后缘平滑，弥漫性膨隆，对称 2、 硬膜囊前缘变平、硬膜外与间盘之间围脂肪消失 3、严重时可有椎管狭窄。MRI 椎间盘高度下降，T2信号减低（脱水，胶原纤维替代纤维软骨） 相邻椎体改变：1、椎体终板崩裂、肉芽组织增生（长T1、长T2) 2、脊髓退变性脂肪化（短T1、略长T2） 3、终板骨硬化（T1/T2均无信号）,椎间盘膨出,椎
5、间盘膨出,椎间盘膨出,椎间盘膨出,腰椎间盘突出,平片椎间盘间隙变窄，可有后部增宽、髓核压迹（青年、少见）脊髓造影椎间隙水平硬膜囊前缘压迹，可引起硬膜囊狭窄梗阻，根袖不充盈，神经根增粗CT/CTM 1、间盘后缘局灶性弧形规则突出，与间盘等密度-部位 大小 2、硬膜囊受压移位，硬膜囊外脂肪消失 3、神经根袖受压、显示不清MRI 轴位与CT/CTM同，突出部分信号不一（T2低于 CSF，高于椎间盘） 矢状显示突出与后纵韧带，硬膜与硬膜外间隙的关系,腰椎间盘突出,脊髓造影征象根袖缩短或不充盈神经根水肿或漏斗状根袖双边征蛛网膜下腔梗阻脊髓腔向心性狭窄（椎间隙水平）造影剂柱中断椎管狭窄,椎间盘突出,椎间盘
6、突出,椎间盘突出,椎间盘突出,腰椎间盘突出,CT 分型： 根据椎间盘突出的位置： 中央型：椎间盘经后纵韧带处正中向后 旁中央型：经后纵韧带两侧 外侧型：椎体后外侧 主要影响神经孔， 压迫神经根,椎间盘突出,间盘周围韧带,突出类型,椎间盘突出程度,椎间盘突出程度,腰椎间盘突出,CT 表现：椎体后方软组织肿块硬膜囊压迫变形神经根压迫移位、变形或缺如合并神经根水肿脱出间盘的钙化椎间盘真空变性Schmorls结节侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生肥大,腰椎间盘突出,中央型突出少见，约占512（后纵韧带较强）临床症状依突出大小而不同 下腰痛，伴间断感觉过敏，双侧/单侧， 持续/间断交替性根痛 轻度运动障
7、碍CT&CTM：间盘后缘中部弧形突出，与椎间盘等密度，硬膜囊前脂肪消失MRI：无更多发现,中央型,中央型,腰椎间盘突出,脱出间盘物质进入硬膜囊内Dandy 1942年首次报道，占腰间盘突出的0.040.33可能与后纵韧带硬膜囊粘连有关退行性滑脱、手术史、先天性硬膜囊软弱 等预后与术前病史长短有关，诊断后即应手术 下腰痛病史长，间断急性加重，神经损害严重，CSF内巨嗜细胞CT诊断困难，硬膜囊内气体影（特异，来自真空间盘）CTM：硬膜囊内不规则/分叶状软组织肿块，与间盘密度相同MRI：冠状断：蛛网膜扩大T2WI突出周围高信号炎性反应。,硬膜囊内,腰椎间盘突出,椎间盘纤维环钙化退行性钙化，累及髓核与
8、纤维环，位于髓核/纤维环空洞/裂隙内30-59岁4.1，59岁8.7分型钙化性突出，位于突出周边，阶段性/不规则；与椎体终板间有与间盘等密度带间隔，可随间盘迁移，CT显示好，MRI/平片易漏诊间盘突出相关椎体后缘骨赘位于突出的间盘上，CT矢状MPR与矢状MRI有助于钙化突出的鉴别间盘突出相关终板骨折髓核的纤维软骨于软骨终板骨化中心周边斜形穿过，终板后缘脆外伤,腰椎间盘突出,间盘纤维环钙化平片：相关椎体后下缘骨缺损，不规则，伴硬化，间盘上方致密影CT：间盘上方弧形致密影，与椎体终板被间盘突出分出来MRI：矢状断显示清楚，7或Y形低信号影，一侧与shapey纤维相连,纤维环钙化,腰椎间盘突出,脱出
9、间盘的游离碎片经皮间盘突出切除与化学融解术禁忌 手术时需扩大切口，未切除碎片易术后复发脱出间盘部分被后纵韧带分离，位于硬膜间隙内 硬膜外间隙由正中与外侧矢状韧带分为两部，碎片上下移动脊髓造影-压迹长，与相应椎间隙分离CT-扫描范围应大，碎片软组织密度高于硬膜囊 神经根/硬膜囊受压，15%相应椎间盘后缘“正常”MRI-(T2WI)碎片信号高于相邻椎间盘 （T1WI+gD可显示碎片大小（静脉丛与肉芽组织增 强） 矢状位(CT MRI)显示碎片移行方向,椎间盘突出（游离碎片）,CT髓核造影,旁中央型,旁中央型与椎间孔型突出多见；椎间孔型12，L3/4、L4/5：85%男：女23：1，老年多见，平均发
10、病年龄53岁身体向突出侧弯时疼痛加重，也可有babinsiki（）可同时累及出行与下降两个神经根平片：体表定位上椎间隙50狭窄CT、MRI椎间盘后缘一侧弧形突出，与椎间盘等密度/信号与椎间盘相连，硬膜外脂肪消失，相邻椎体下椎板不规则，神经根受压移位，50突出部分向上移行，鉴别：神经纤维瘤：与椎间盘不连续，椎间孔扩大，终板（）， 增强均匀 神经根增大：共神经根 根袖、囊肿、 炎性神经根增大 肿瘤：硬膜外转移，桨细胞瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，边界不清，溶骨性破坏，密度低于椎间盘，可增强,旁中央型,旁中央型,旁中央型,外侧型,外侧型,椎间盘内气体,脊柱运动时，病变间盘内负压，气体进入间盘裂隙内，间盘内无
11、血运，气体滞留，9095为氮气侧位平片：椎间盘低密度，1219CT显示好，椎间盘内放射状，中心状或边界不清气体密度影，40岁 50；60岁 73MRI：梯度回波显示好，可区分钙化与气体的低信号,间盘内气体（真空变性）,椎管狭窄,Spinal stenosis,关于椎管狭窄,中央型：骨性主椎管（硬膜囊狭窄） 正常12mm 10-12mm, 可疑 5.0mm 2.0-3.0mm 可疑 2.0mm确定,关于椎管狭窄,CT 先天性：骨性椎管呈三角形（三棱草茎） 前后径变短 椎弓根发育短小 后天性：小关节增生肥大（前突，变尖） 韧带肥厚，骨化 椎体、椎间盘的改变脊髓造影 竹节状、刀壳状,中央型狭窄先天性
12、,解剖：椎弓根短、厚，椎弓根间距短，椎板短宽， 5060合并颈椎管狭窄影像 平片：椎管前后径及椎弓间径（AP位）窄 脊髓造影：示蛛网膜下腔狭窄程度，范围（竹节状） 有无合并椎间盘突出 CT/CTM：椎管三叶草型， 囊外脂肪消失 硬膜囊内神经根积聚 MRI： 与CT同（符合率96.6）,中央型狭窄退行性,解剖：轻度先天性因素退行性改变 椎间盘病变，椎体骨赘，黄韧带 向心性狭窄：先天性狭窄椎间盘退变黄韧 带增生 三叶草样狭窄：短椎弓小关节增生/骨赘、黄 韧带增生发病年龄：5070岁，可多水平病变（活动大的部位）,中央型狭窄退行性,影像 平片：测量参考价值，个体变异，不能显示软组织结构， 三叶草样狭
13、窄，测量正常 CT/CTM：硬膜囊受压，硬膜外脂肪消失 前后径正常值： （12-10mm可疑，10mm诊断） MRI：与CT同，矢状位不能显示外侧狭窄,腰椎管狭窄,腰椎管狭窄,黄韧带钙化,中央型狭窄退行性,其他： 滑椎，术后 Pagets病：单/多个椎体增生，相应向心性或外侧性 狭窄 肢端肥大症：有时有椎体增生，相应椎管狭窄 韧带性狭窄OPLL：颈椎多见 硬膜外脂肪沉积症：向心性狭窄，CT、MRI易诊断， （亦可有下腰痛、根性症状，感觉异常）,腰椎管狭窄,侧隐窝狭窄 解剖：外-椎弓根，后-上关节突，前-椎体外1/3，上 口最窄，峡部最宽，下口为椎间孔 原因：先天，短椎弓，小关节面近矢状；后天，
14、椎间 盘病变，椎体增生（骨赘） 影像：平片：可显示短椎弓根，侧隐窝显示差 CT：椎体后缘，小关节增生，椎间盘病变 神经根受压、移位、水肿、萎缩等 MRI：与CT相同，根周围脂肪消失，骨赘无信号,腰椎管狭窄,椎间孔狭窄 解剖：上下：椎弓根，前：椎体、椎间盘，后：关节 上宽下窄，神经根位于上方 头尾侧狭窄约92，前后狭窄4 影像：椎体骨赘突入椎间孔上1/3 旁矢状MPR,神经根及节前面脂肪消失，与椎弓 根接触 MRI：显示椎间孔内结构好,侧隐窝狭窄,侧隐窝狭窄,椎间孔狭窄,颈椎椎间盘突出,男性多见（70）；4060岁，平均43岁； 常见于C6-7、C3-4；多间盘病变6%症状与脊髓压迫、神经根压迫
15、相关：颈痛（6%）；根性病变（45%）：放射痛、运动缺陷、肌萎缩；运动障碍（24%）：四肢瘫，双上肢力弱、Brown-Sequard Syn.，半身瘫、单肢瘫影像表现 平片-椎间隙窄，后部增宽，后伸受限，顺列异常 脊髓造影-硬膜囊前缘压迹，神经根袖充盈缺损 CT/CTM 椎间盘后缘软组织块突出，密度与退变程度相关，与 脊髓 相接触，硬膜外间隙消失，硬膜囊/脊髓受压变形。 中央型（多见，压迫脊髓），后外侧型，椎间孔型 静脉增强：突出环形增强（静脉丛，硬膜血管）,颈椎间盘突出,颈椎管狭窄,椎管狭窄-先天性 常见，但极少为颈椎病的单一原因 解剖型 椎板发育不良：椎板线前于小关节柱后缘，椎管 前后径狭
16、窄，多见于中下颈椎，80% 扁平椎体（platspondilitis）：椎体前后径增大15% 小关节突前部高位，椎弓短、横向5% 影像 CT显示骨结构异常，CTM、MRI显示脊髓受压,颈椎管狭窄,椎管狭窄-退变性解剖 椎间盘退变：C5-6，56%； C6-7，44%； C4-5， 29%； 钩突关节，小关节退变： C2-3，25%； C3-4，14%； 椎体后缘骨赘病理改变 脊髓受压-白质脱髓鞘斑与退变区；灰质稀薄偶伴空洞 髓鞘、磷脂、轴索、胶质水肿； 反复损伤软化 脊髓前动脉受压-分水岭区（中心向周围过渡区）缺血 软化；脊髓梗塞,钩突关节增生,颈椎管狭窄,椎管狭窄-退变性男性多见，常有外伤史
17、，发病年龄5060岁，起病慢，病变水平以下运动感觉异常，椎体束征，括约肌功能障碍 影像 脊髓造影：可显示狭窄压迫，脊髓变形、萎缩 过伸过屈位显示最大狭窄 CT/CTM：硬膜囊前后径3mm骨化才能显示） T1小片高信号骨髓：连续型56，节段型11 T2髓内高信号：连续型34，节段型16 鉴别：钙化性脑膜瘤，AVM，含铁血黄素沉积,颈后纵韧带骨化,脊椎前移,椎体相对于其下方椎体滑移，常见于L5-S1，L4-5椎间盘前倾，体重轴位于其前1/3，保持稳定结构：腰骶、小关节（小关节面冠状角L4-5 40，L5-S1 30） 关节间部剪力关节间部分离，小关节面方向正常-小关节面方向异常退行性滑椎峡部不连
18、先天性 1530岁 5关节间部不连 L5-94%，L4-6 双侧87%，单侧13%反复微小损伤性骨折多无症状：小腰痛，过伸加重，休息减轻,脊椎前移,影像平片： 可诊断分级，示峡部不连；过伸过屈滑脱（常有神经根压迫）CT： 不连：关节间隙前，关节间部骨缺损，不规则硬化 沿关节长轴MPR显示好 纤维性/骨纤维性胼胝发育，可增生，骨化Gill结节 （60），可压迫侧隐窝（12） 椎间盘：上一节段突出，滑椎水平多膨出，突出少见（10 15）；椎间盘后部窄，滑椎终板陷入纤维环 椎间孔：窄，神经根压迫的主要原因（80%），分离的中间、 上部前下移位，MPR显示好MRI： 经小关节斜矢状断好，中间部皮质、骨髓不连续，裂内组 织信号不一，纤维软骨中等信号（T1T2），纤维骨低信号， 显示髓内继发改变。,椎体滑脱,椎弓根峡部不连,谢谢大家,
