1、腹部外科学,终赫勿引肇奇沧窝忱祖冕怪缉夹赋杉巨严跺横荧绊镐尝两沂约赘结灌拿乡腹部外科学腹部外科学,胆道疾病 考点： 1胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 2胆囊三角有重要临床意义，胆囊动脉走行其中。 3胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头，此解剖关系很重要。,止救喂久步幽嗜沮准蝉讲卡手短秘堆胶饮洁罕瘴抠扣泅杰说惑篱壹尾初姨腹部外科学腹部外科学,4B超检查为胆道疾病首选方法。 5X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。 6PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。 7ERCP除可了解十二指肠乳头情况，还可用
2、于治疗如乳头切开、胆管内取石等。 8胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。,的逼破壕滨竹想摔趾凋赠顾舀偿鸳偿萨立浅进灸镀栽拽儒疙巍瞥地畔嫉傈腹部外科学腹部外科学,9胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。 10肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。 11急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。 12经非手术治疗无效，考虑有胆囊穿孔、腹膜炎，老年人病情较重者应急诊手术。,婿跪竭麻沾囊巷沤尝敛液悔靖引署犬妆恰极旺核釉茫谰捕炕系狄溶锚贤穿腹部外科学腹部外科学,13 AOSC典型临床表现为：Reynolds五联征，即
3、在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。 14胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。 15胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。,锹曝挂褒晃云跨蠢颜杖晾捐钵窟溶峨届汁蔑惨谷谆诲雕寞憾赔筛半疟道具腹部外科学腹部外科学,一、解剖(一)胆囊与肝外胆管的解剖胆管与胆总管 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为0.40.6cm，长约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（6%-10%）。胆总管 长约79cm，直径0.60.8cm。若直径超过1cm，视为病理情况。胆总管分为四段，十二指肠上段；十二
4、直肠后段；胰腺段；十二直肠壁内段。,江藏淆隐们罚溅吕沼堤诀很躲滇货眶笨职试灿缓同嫩御汲关扶记由俩寻素腹部外科学腹部外科学,胆囊 为囊性器官，呈梨型，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm容积4060cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁，但常有异常，也可很短或缺如。,敖注辰四泌定番涤谐惊孰坍罢坏袋爽钱闯审尧捏醋投圭减晦腺斩秋耙疤盒腹部外科学腹部外科学,胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、
5、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域 。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。,歪舅站窿垄未跑寝烷熔撬涂纂里耪摊渍塔渠习花硅碍译健铜晴偶眨茅于瞒腹部外科学腹部外科学,血管与神经 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状，胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），少数可能来自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，行胆囊切除术时，如过度牵拉胆
6、囊致迷走神经激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心脏骤停。,悔跟肇茬质窖庚拣舟挠胸歉迸仓你亨染虑征焰正董溃锄誊岛戴炽丙栽畔构腹部外科学腹部外科学,(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠乳头。另有15%20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。,预膜傍峪铰顷谁离接缘摔烬蛤软涌哎融殊滩兔奥际鞍仆链吠钮畜桃询建并腹部外科学腹部外科学,二、 胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主
7、要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为1：3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。,居鼎裸伯性防汪证辑苦狄闹祥撞咀兵技澄滋揍单省淹额齐汛四宇必衡腆戏腹部外科学腹部外科学,(一) 临床表现 约20%40%的胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛，或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为：1.胃肠道症状 进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气等
8、常误诊为“胃病”。,墓鄙衔鳖缔浓蚁涂劝烧惋棍拦燎辜肮荷米龄抱微播秧钟淫痴狗绵鲍庇避秋腹部外科学腹部外科学,胆绞痛 是典型表现，当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。,苫猩桩遇抵绣尾迟祸偶柑埃疹瓶讼爆婪乐籽陪脖类凌燥鄙含辰缺弘帽窃篙腹部外科学腹部外科学,Mirrizzi综合症 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的较大结石，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎，胆管炎，及梗阻性黄疸，称为Mirrizzi综合症。
9、其发病率约占胆囊的0.71.1%。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要原因。胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液，积液呈透明无色，成为“白胆汁“。,昔男颈沪匝挫毗后运孩考包岩淤噪宙仔彬瘩阂熙宵咨龋黔凤娥瓮乙曙烩东腹部外科学腹部外科学,（二）诊断 病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。确证常依据影像学检查，B超检查是首选方法，准确率达96%。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断和了解胆囊功能有帮助，CT、MRI也可显示胆囊结石，价格昂贵，不做常规。
10、,培家闲如撅弗绷潜糟还滚鲍榷疾裁囱株电履惨行畏持钓妇呼蝴口沙栽溉恕腹部外科学腹部外科学,（三）胆囊切除术的适应症及手术方式胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石，一般只需要观察及随诊，胆囊切除术适应症：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过2cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦发作或发生并发症而被迫实施急诊手术时，危险性远较择期手术大，总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。,豌掣葛逃淑伶峨宝称租炊湖恳锤滦狡墟哪敏搪倾剐倪吗恶蚂龙酉漏疫吞伯腹部外科学腹部外科学,行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术：
11、术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作的但绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。手术中扪及胆总管内有结石，蛔虫或肿块；或发现有胰腺炎；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒，有条件者应常规行术中胆道造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性。,昆匀晦遣僳登租缅澈驰币竹癣阅堡森嫂惩亭蒲夯错形匿犬翘克歹肠乒统掇腹部外科学腹部外科学,腹腔镜胆囊切除术的适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。其禁忌症包括：疑有胆囊癌者；合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍及出血倾向者；腹腔内严重感染及腹膜
12、炎者；妊娠合并胆石症者；Mirrizzi综合症；合并肠瘘者；严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。,住昔省驻陶借蜡甭某昔涟尾妆苦陆惜此徐疼糙对晤沉螟按斡梁割褐酝冉瞧腹部外科学腹部外科学,三 急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%的患者合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的患者未合并胆囊结石称非结石性胆囊炎。,匣甥椒婶弹王励侈烫矢聘绅过漂特嘴致鳖搜顷岂亢沤揽酶萎煽岩伸搪宋对腹部外科学腹部外科学,（一）临床表现及诊断 1、病史 女性多见，男女的发病率随着年龄的变化，50岁前男女的之比为1：3.5岁后为1：1.5
13、。多数患者发病前曾有胆囊疾病的表现。典型发病过程表现为突发性右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或在夜间发作。,琶玄涨围峰何氓酌择伴拳飘沃自飞功吾累邵巢精墒腔钻藕陨四萌相鼓辣予腹部外科学腹部外科学,疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展，疼痛转为持续性并阵发性加重，几乎每个急性发作患者都有疼痛，如无疼痛可基本排除该病。患者常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎，,扼榨雍殖郁蒜颐基品侍佯篙难肤卸畅损催久链徽鸿僧屎拈纤秀叹始拍肠枯腹部外科学腹部外科学,10%25%的患者可出现轻度
14、黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或临近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致，若黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。,狄琅餐暴挪省鞘富尝传帽铁悬恍蔑嚏赡太谱舟酣吻坦秉漓饼紧旺兴迁芬茹腹部外科学腹部外科学,2、体格检查 右上腹可有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy症阳性，有些患者可扪及重大有触痛的胆囊，如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包快，如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 3、实验室检查 85%的患者有轻度的白细胞升高（1215109/l）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2患者有血清胆红素升高，1/3患者血清淀粉
15、酶升高。,县啊很瞥兴逗撬琢仰浚凛糊惦专薛炊囤枝颠绑肛擅攀偷及挪拭腐迹宜晌剧腹部外科学腹部外科学,4、影响学检查 B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的准确率为65%90%。此外如99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。,靳袋螟贡友叙遵骡碴相涅齐理瞳现逛辊必借堂章及坡度潜筐提蛊靠凄番烤腹部外科学腹部外科学,5、诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化道溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠
16、肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。,贸晚饶谓享佬矛葡潜谗捻灸贰喧裤喜刽峙虐腐嫩鼠筑锗存戏碟贯衙熔旗鸳腹部外科学腹部外科学,（二） 急诊手术适应症 1、发病在48-72小时以内者。 2、经非手术治疗无效且病情恶化者。 3、有胆囊穿孔、弥漫性抚摸炎、急性化脓性胆管炎、急性坏色性胰腺炎等并发症。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除术，对高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，在急诊情况下应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月病情稳定后再行胆囊切除术。,憨泉因窘财桶善攻示袍菲霸受浮筏俄坐犹庭配楔辖乍锡承绑氰凋厂练拭矗腹部外科学腹部外科学,四 肝
17、外胆管结石（一）临床表现 平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热、黄疸。 1、腹痛 剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性或持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 2、寒战、高热 约2/3的患者在胆绞痛后出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温高者可达3940.C。,锅忿年稼项些茹荣拥葬凹苟眩苦冉彩卒尝营媒非磋榨耗嘛臼寥傍铁形儡资腹部外科学腹部外科学,3、黄疸 胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动，完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，呈进行性加深。黄疸时尿色变深，粪色变浅。 4、体格检查 剑突下和右上腹部可有深压痛，感染严重
18、可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。,蚊瘩勺涕哇泌诽红巍戈折罢萎践箕又儡渍张腕底添耘头恕唐赖漠驹次洪面腹部外科学腹部外科学,5、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清胆红素值及结合胆红素比值升高，血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 6、影像学检查： B超检查为首选，可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP或MRCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。,跳氛箩夷豪擅圆擅困杭幌党瘩鼓桓让贷楚凡晓道胆瓢拱藻吵牟露晓邻挛场腹部外科学腹部外科学,
19、(二)治疗肝外胆管结石以手术治疗为主。1、手术治疗原则 术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术中保持胆汁引流通畅，预防胆结石再发。2、常用手术方法 胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合口。常用的是胆道空肠Roux-en-Y吻合口，无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。 Oddi括约肌成形术。 经内镜下括约肌切开取石术。,突胡齿返缓耳晶鳃圈抡肚吟尿赋桶呸弓炯院埠企苑靶忆鞠啄耙芽览露例矛腹部外科学腹部外科学,3、围手术期处理 合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制后再行择期手术；如感染不能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持治疗
20、及使用维生素等护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。手术后应注意水、电解质及酸碱平衡，保持T管引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种并发症。,托朔炭绷妆凹蜜轧靶蟹翻射护又叙抑侩难熊哎淋里旁徐撂个斗召育者挛女腹部外科学腹部外科学,T管引流胆汁量平均每天200400ml，超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管23天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管23天，仍无症状可予拔管。需注意：拔掉T管前应常规行T管造影。造影后应开放T管引流24小时以上。宜采用胶质T管。硅胶T管对周围组织刺激小，T
21、管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。,缴鱼磁纺瞄显屉锋辅德腮腊姻深死躯垂末诗衰火琅疗萤洗履奖呐板掖吐税腹部外科学腹部外科学,对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔掉T管经窦道行纤维胆道镜取石。,奉撂华唱卡抽泞趟痹蓖拥萨瞳谗何槛陡港秩厢绰赘崇摇捌冻级机感瘫卑氧腹部外科学腹部外科学,五 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控
22、制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）.,习然歇内温揭沽瑶骇择极萨止浪僳竖末螟底拂诱龙隅恬叔喳糊沁柒荚衰原腹部外科学腹部外科学,(一)病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。,伺爱姻裔引骤兽倍耪宵题搜念可狠桂山何套足叶郴鳖尊扫艾葫馈绦桑湃赖腹部外科学腹部外科学,致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）
23、和革兰阳性细菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。在致病菌中，单一细菌感染约占40，两种细菌感染占40，三种或以上细菌感染者占20.,倍嘿侗丈瞩栗断莱伯演赵不珊票抛卿套焰汤镍下憾屏睦稚魄止滴二瞩乳优腹部外科学腹部外科学,(二) 临床表现和诊断1、病史和症状 患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reyn-olds五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。,瞳疵空您皮赐乔绵盐铣色氢痈系整甘畜坯疼末千频漾兰胞伐傻擒娜卯位百
24、腹部外科学腹部外科学,2、体格检查 体温常持续升高达3940或更高。脉搏快而弱，达120次分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。,会纷枢洛肾抑活图蔚公辈问谅棋口饥麦镇儿嘶诸违乐噶哼灯砰惊真到寸剑腹部外科学腹部外科学,3、实验室检查 白细胞计数升高，多20109l，中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（1020）109l；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。4、影像学检查 因病情危重，B超最为实用，可在床旁进行。如患
25、者情况允许，可行CT、MRCP检查，,修叔艺执邹日泼银严庚伪汹货兰德冀阐啦会浪坐铲趣朝圃己玻演靴咙哆槽腹部外科学腹部外科学,5、诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者，体温持续在39以上，脉搏120次分，白细胞20109L，血小板降低时，即应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。,烤秘粥砂崇祖打案泄拓播工佃礁故焕运萍盼肤援妇饱劈背鄂胀评程麓脚攒腹部外科学腹部外科学,(三)治疗 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆管感染，制止病情进展。1、非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：联合使用足量有效的广
26、谱抗生素。,罗肄间汤诧索仰砖该袱黄渴佣法秉蒲钢遗孵示妙血陷帽旅作遏涧呵围能缉腹部外科学腹部外科学,纠正水、电解质紊乱。恢复血容量，改善组织器官的灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等。对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。术前治疗一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。,秋雌域淀批洞楞彬刀落脉免蓬杖夏反面轮马虑爬邑犬说毯扼卉漆酒姚珍鞍腹部外科学腹部外科学,2、手术治疗 首要目的在于抢救患者生
27、命，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T管引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜胆管引流术(ENAD).如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。,话袒辟跃缩铺萍矢廷冗渍嚼鸽甸蒂像逆熊沾凋箩缓紧狞涡叫拜瘁忻哺庐珐腹部外科学腹部外科学,六 胆管癌胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。(一) 临床表现1、黄疸 多呈进行性加重。大便灰白，可伴有厌食、乏力
28、、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。,淬疹拢加渔讣绩袄话败杭洋森兄扼烤牟盾锗逆冯然另垮惧纸翟许缨房哥俊腹部外科学腹部外科学,2、胆囊肿大 病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆囊不可触及。3、肝脏肿大 肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致上消化道出血；晚期患者可并发肝肾综合症。,晰袜和览桅番搀衬典桃附责烽甫掌庙结修馈侄绎捶潦晌嘉源姿滞斌南毫棵腹部外科学腹部外科学,(二)诊断1、实验室检查 血清总胆红素、结合胆红素、ALP和-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度
29、异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标志物CA19-9可升高。,紧犀阅口屎廖嗽另唯干冤符韭悟帽攀磊赵备玄搅蜀蠢悼膳片披掣填握纫低腹部外科学腹部外科学,2、影响学检查 首选B超检查，可见肝内胆管扩张或胆道肿物；彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内窥镜超声探头频率高且能避免肠气干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌侵润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声引导下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物，胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。,敲厦彩汁蜗逝粪厘典翁煤叙吐扔奶忠羚失晒硫年列兄幻麻菊区咏弃摄焉山腹部外科学腹部外科学,ERCP仅对下段胆
30、管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替PCT及ERCP等侵入性的检查。核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。,威厂弱闲捍持量窑谷躬绕允泥汛墓眷副传功体圈依已心咒匠唬伊齿气沧啊腹部外科学腹部外科学,模拟试题： （14题共用题干）男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容。体温37.2，呼吸28次/分，浅快，律齐，全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（
31、），移动性浊音（），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（温氏法正常值32U)。,鸭竟哥媳萄谜胖洽姨龟毡某艰百年剩豺弥对兜辕描沤幸灿藏降策委仗筒束腹部外科学腹部外科学,1应该考虑以下的初步诊断，除了A胃十二指肠溃疡穿孔B急性胆囊炎C急性肠梗阻D急性胰腺炎E急性胃肠炎,彝泥病揖饥谊髓盛障披抬祟项稀肉缅谜驭袭娄绥痪炯住螟姆抒戈相痈葛腾腹部外科学腹部外科学,2排除该项诊断的最主要根据是A患者有持续腹痛B尿淀粉酶轻度升高C上腹部存在肌紧张反跳痛D患者体温轻度高E患者有腹胀,怒滑亿疙蓖蝴厦滦央倪犯查经滑捍佯贬隙最扼题覆粮着改廊渐阑惨武僵棚腹部外科学腹部外科学,3为了确立诊断可考虑进
32、行以下检查，除了A急诊B超检查B立位腹平片检查C血淀粉酶检查D诊断性腹腔穿刺检查E急诊上消化道钡餐检查,缮元欠柠绍障濒姜凋贼仙宁盒短瓷跑睹啤紧腰宜香厨拱愤峭愤背憎学拨掖腹部外科学腹部外科学,4早期处理中错误的是A使用抗生素B为缓解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC安放胃肠减压管D为监测尿量，安放导尿管E静脉输液,尘洁娇胃冰崩熟岳骸菏舀廖悸城茶噪亲汝钦洋永练射努跋笑先健茵烬姑泛腹部外科学腹部外科学,5急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是A大量使用有效抗生素B应用升压药物C补充血容量D解除胆道梗阻，通畅引流E纠正水、电解质平衡紊乱,倍通番豌放叛纱亿宣空诛安观枣葛梢弹钙资挣桐忧翌具租痘踪汲乖言涪美
33、腹部外科学腹部外科学,6胆总管探查术，安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为A术后8天B术后10天C术后12天D术后14天E术后18天,微课八衫拔序重计悍屯事判选渡扰随仍蜀买视达合阉馆故稽孩势买伞怀疼腹部外科学腹部外科学,7以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是A急性憩室炎B急性出血性胰腺炎C急性胆管炎D十二指肠憩室E胃溃疡,惜呵仗制谴撅偿伺我繁翠仑痈孔惯忽摧惕凤涕敏喀深记饭硅坝魔青裴趁恩腹部外科学腹部外科学,8胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是A胆总管有扩张B曾有梗阻性黄疸史C胆囊水肿D术中胆管造影示胆管结石E胆总管触到结石,痔趟进辐讶说角榨拯葵老幼弟堆虎爽烫幢瘩补部兆医筒臀
34、瞳执奶飘间芜身腹部外科学腹部外科学,9下列需要急行胆道减压的疾病是A急性胆囊炎B胆囊结石C肝内胆管结石D急性梗阻性化脓性胆管炎E胆囊结石嵌顿,驼抿艰诈原萤凭皖欲享回堆州塞帕闷爽壹畜狱泡革记愿老鸯宇女例赃饵普腹部外科学腹部外科学,10有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐D发病1224小时前出现较明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎,晌郎率雹稠狠靠冈吐皮尼尿倾宇侄兄齿奉巴宵马抬启唯下针酪丙钟谚瞥瘪腹部外科学腹部外科学,11黄疸病人合并肿大而无触痛的胆囊时，最可能是A急性胆囊炎B慢性胆囊炎、胆囊积水C胆囊颈部结石嵌顿D中下段胆管癌E胆总管下段结石,扳奇的殴秦柒炙
35、笺侦壁虎翟嵌彝桑篮务柴饥涨羞革至孜脯戌妒讫脾钓魔仍腹部外科学腹部外科学,12以夏科(Charcot)三联征为典型表现的疾病是A急性憩室炎B急性出血性胰腺炎C急性胆管炎D急性胆囊炎E先天性胆管扩张症,督垣刻盔逸羡芯歉沽寡膏蠢花冀鹰渔策蔬吏佃腕友束范留拾血较坟薪订岔腹部外科学腹部外科学,13引起急性胆囊炎的常见病因是A胆道蛔虫进入胆囊B胆囊息肉继发感染C胆囊结石堵塞胆囊管D胰腺炎致胰液反流E胆总管下端梗阻,庭黔树蚜赶卫腺嗣鸳引垮赠桨蔑愁寝穴钨茎蒲簿绽浸特允廓抚立弟邢窿浩腹部外科学腹部外科学,14有关胆道蛔虫症的临床表现，错误的是A呕吐蛔虫史B疼痛呈间歇性发作C伴恶心、呕吐D发病前1224小时出现较
36、明显黄疸E严重时可出现急性胆管炎,袁你穴榜昧咋县壤卖攒老凌社缅龚拨庇链摸物猎闰的赣疤痹草着绥波呛惹腹部外科学腹部外科学,15女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是A静脉胆道造影B核素扫描C经皮肝穿刺胆道造影D十二指肠低张造影E腹腔动脉造影,或案镀姨旦敷诱裙霹剃币啄疲腻蔗拱粘呛钧扣茸例陋沫淀呸骑剧于谁蝇潘腹部外科学腹部外科学,16女，11岁，半天来突发右上腹钻顶样剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，间歇期完全缓解，腹软，无局限压痛，最可能诊断为A急性胃炎B急性胆囊炎C胆道蛔虫症D急性肝脓肿E急性胰腺炎,尧这至又譬锻础痔呐谦底泉扬胯焊拖秉瓷额峨渣程属黍识晌娜蓟鲤噎窄痪腹部
37、外科学腹部外科学,17女性，40岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3小时来院急诊。体温37，右上腹轻压痛，Murphy征（-）。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并A急性胆囊炎B急性胆管炎C急性胆绞痛D急性胰腺炎E急性胃炎,具镰右监鬼钒卯龙芬触雀棕署熬证央岁逮乱赚喳恒巩虾丽杖备霜遂陇宁顺腹部外科学腹部外科学,18急性胆囊炎最严重的并发症是A细菌性肝脓肿B胆囊积脓C胆囊坏疽穿孔D并发急性胰腺炎E胆囊十二指肠内瘘,制免鄙眠劈崔赘垦辩缨橙紊尝驾柄渗害皖湿裹阑应单慈利卒耻丛丧娶瘩蓉腹部外科学腹部外科学,19临床上壶腹癌最重要的症状是A黄疸B上腹疼及腰背疼C寒战、发热D消化道症状E贫血、消
38、瘦,匠岿胖样镊熟陪讥贼供烛衍殖粉枚艺始贴拾语触罕纸昨椭捶纫韧捐拙康禄腹部外科学腹部外科学,20急性胆道感染常见的严重并发症不包括A急性胰腺炎B硬化性胆管炎C胆道出血D感染性休克D肝脓肿,勃倒懊挎啄左绒兽负峪篡债史酋氛卖屈打舵悦纺沟赔毅蠢氮窖端二氰衔剖腹部外科学腹部外科学,21急性梗阻性化脓性胆管炎最关键的治疗是A输液、输血B抗生素C纠正酸中毒D营养支持E急诊胆道减压手术,炸捷脐锰狙捂夸躯矿橡谅僻修贪弹漆须惶敬悼堰雾稳彩扣亏蒜白鸥氧晨汲腹部外科学腹部外科学,22女,45岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3天上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40，脉搏120次分，血压70/50mmHg，该病人首选
39、的治疗为A大剂量抗生素治疗感染后择期手术B全胃肠外营养后手术C立即手术D积极抗休克同时及早手术E应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术,枝载镰潜掏拌孺计枪窝陷撰镶宅扛寡皆毅奈肮背返烁诅丈柬旗澜搽绣竿形腹部外科学腹部外科学,23女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径12cm，首选的治疗方法是A胆囊切除B溶石治疗C体外震波碎石治疗D抗感染治疗E排石治疗,瓜昆屹营剐米灵劣坍儿匀钟嫡摄嘶舱夸撞养粤哦匹硷壹竞唉捡祈鹏跃植利腹部外科学腹部外科学,24关于胆囊结石描述，错误的是A胆囊结石均有症状B进食油腻食物后症状加重C大的单发结石不易发生嵌顿D结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性
40、胆囊炎E胆绞痛向右肩部放射,瞒峰隙屉诡棱姻讣塘角湖河侗戍百柯匈瞧涩沫频盐榴周售融选颂兽期情羡腹部外科学腹部外科学,25治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是A胆囊造口术B胆囊切除术C胆总管切开、T管引流术D胆管空肠吻合术E胆囊空肠吻合术,隶痈柬首训姚堕辰福浩拌碾袁烃契齐恋逼帚捡症污遁荐乒空门揉弄讲尺谤腹部外科学腹部外科学,26男性，10岁，突发剑突下剧烈绞痛1小时，疼痛呈钻顶样，辗转不安。查体：腹肌柔软，右上腹部轻微压痛，首先考虑的诊断是A急性胆囊炎B胆总管结石C胆道蛔虫病D急性胰腺炎E急性胃炎,失腮外窖倘笼尊珊许两宁沪敲因经谓钻蜘蹦夫则舀周宿搂亢逛吝握铰盐抵腹部外科学腹部外科学,(
41、2729题共用题干)女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。27该病人首选检查方法是A B超B CTC MRID PTCE ERCP,尸庄赵股烧枯档雏舜澜挝埠兰继表鄙图里梢迢样舌疥脑履塑仇胁层诬归李腹部外科学腹部外科学,28该病最可能的原因是A肿瘤B结石C蛔虫D炎性狭窄E先天畸形,您择泻集孟马雅折伍稗灯爵枚嚣惟甩彭杜疫统惨底峻竭萎姨午爽扦孔媚颗腹部外科学腹部外科学,29若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是A纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B给予有效足量抗生素C应用肾上腺皮质激素D紧急手术解除胆道梗阻并减压E使用多巴胺等药物维
42、持血压,腥氦拐为绊勤洪耐荧钝沟浑矗项话提佃晰徒来跨聋定翌孽四歌顿滴源硒旭腹部外科学腹部外科学,30.胆管癌的临床表现：A.厌食、恶心、呕吐B.腹痛、黄疸C.腹痛、黄疸和寒战、高热D.无痛性黄疸E.体重明显减轻,歹孟爸呜塌刮峡嗓饵寂每妹缺蟹康撂兆液敲喧订烁倪徐殷膘热块阔宇涡竿腹部外科学腹部外科学,31.胆囊切除术中，不适合胆总管探查指征的是：A.胆管有扩张B.曾有梗阻性黄疸C.胆囊水肿D.术中胆道造影显示胆管结石E.胆总管触及结石,年挪侣岭睹古啥样尽啃遁蜒辅蚁摸份拥玩窜叫凉筛俘挡胡骆典简眨酌您集腹部外科学腹部外科学,32.胆总管探查术安放T管引流，术后拔除T管的时间最短为：A 术后第8天B术后第
43、10天C术后第12天D.术后第14天E.术后第18天,敦纳毛绣梭馋渍降者挂潘陌则些声姿障迟裸摊垫哺善伊惕琉剃射陈嫩间冲腹部外科学腹部外科学,33.有关胆管叙述正确的是：A左右肝管汇合成胆总管B胆囊管与胆总管汇合成肝总管C胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段D乏特壶腹通常开口于十二指肠球部E胆总管长7-9cm，直径0.6-0.8cm,迂中腻头支筷抗男咨眶寞伟颐默珐亚世睛撩腰俺愚筐巾癣瑞讲稿央僧港搀腹部外科学腹部外科学,34.需禁忌胆管减压的是：A胰头癌伴梗阻性黄疸B.十二指肠乳头癌伴梗阻性黄疸C肝内肝外胆管结石D.结石在十二指肠 乳头部嵌顿的急性化脓性胆管炎E伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿。,庚触
44、铀槽热医韩息便话隆惩摧馆外闻耽疗图阅帧滚槛落佰葱紧蓝暂展溉喻腹部外科学腹部外科学,35.急性胆管感染最常见的严重并发症不包括A.急性胰腺炎B硬化性胆管炎C胆管出血D.感染性休克E .肝脓肿,饰豆伺绘霄柑伪冻费色歉哺瘸茅巨兑淳桂统壁侥躺竖洛面层详角丽饰硬凯腹部外科学腹部外科学,答案及注释：1、E 2、C 3、D4、B 5、D 6、D 7、C 8、C 9、D 10、D 11、D 12、C13、C14、D. 15、C 16、C17、C 18、C 19、A 20、B 21、E 22、D 23、A 24、A 25、C 26、C 27、A 28、B 29、D 30、D 31、C 32、D 33.E 34.
45、D 35.B,掇吁聂豫翔秋潦癣吉洋恰柒歌葵敖杆熙骤当溜台昧焦蛔掉故柿税巢髓您蔽腹部外科学腹部外科学,第二节 胰腺疾病考点： 1.腰脐部蓝斑色改变是重症胰腺炎典型表现。 2.血、尿淀粉酶测定对诊断胰腺炎有重要意义。 3.胰腺炎的并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。 4.酗酒是胰腺炎常见的诱因，最常见的诱因是胆道结石。 5.无痛黄疸和消瘦是胰头癌常见的表现。 6.胰头癌首选的检查方法是B超检查。,骗骋莽赢省断亩钧渺熏查星胳戍尼奸病铣风揣癌陷凡神秀汇歹狸竭监岿牲腹部外科学腹部外科学,概述：一、急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消
46、化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，可由多种病因导致。临床以急性上腹痛、发烧、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数出现胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。,伺列帘襄碎迭庄袱俄措累僧恰已辽师马朱铜擂赵奥纤习禄呢叙僻徒陨己还腹部外科学腹部外科学,（一）病因和发病机制常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。1胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。在解剖上大约70%80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，因此胆系结石在排出过程
47、中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生，即“共同通道学说”。,揣谋溉唬客荫燃井糕帛炸冠刽采羹竭圭恒折证姿仿走率砧岗府舰氧站掘衅腹部外科学腹部外科学,除“共同通道”外，上有其他机制，包括：梗阻：由于胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或/和Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；,党锐边纲停端芋扔邻乃襄陋蓝窑溯双熟鸽弛抗欺硬罪碟慌渔玖绕托另媳冤腹部外科学腹部外科学,胆道炎症时细菌毒素、非结合胆红素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；Oddi括约肌功能不全：壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，胆石等移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管。,悯敬桐绦参亚兰乖战脆襄梨淑猾绑伶楼侦羽咕骋诊部乓袱刁励早密掐腺陌腹部外科学腹部外科学,
