1、膝关节置换中截骨和软组织平衡原则,韧带在膝关节运动中的作用,韧带有维持膝关节稳定诱导膝关节活动,交叉韧带的作用,前交叉（ACL）提供前后和部分内外侧稳定防止胫骨向前移位伸膝时垂直，屈膝水平后交叉（PCL）提供前后和部分内外侧稳定防止胫骨向后移位屈膝时垂直，伸膝时水平与内外侧副韧带一起构成膝关节的稳定结构-四连体结构,内侧副韧带,起于股骨内侧髁上呈宽阔的扇形止与胫骨近端内侧分为两束前束可与关节囊分离后束与关节囊和半月板紧密连接,外侧副韧带,起于股骨外侧髁上窄而呈条索状止于腓骨小头与外侧半月板结合不紧密 内外侧韧带不在同一个平面，伸直可稳定膝关节，屈曲可诱导关节活动,常见膝关节畸形,主要包括：内翻
2、畸形 外翻畸形屈曲畸形,下肢力线的测量,下肢机械轴股骨头中心至踝关节中心，应经膝关节中心胫骨解剖轴应与下肢力线重合股骨解剖轴与下肢力线呈57度夹角机械轴位于膝关节中心内侧膝内翻外侧膝外翻,膝关节畸形的分类,内翻畸形：关节内、关节外固定畸形，可复畸形股骨、胫骨发育畸形或骨缺损合并有其他畸形,膝关节畸形的分类,外翻畸形关节内、关节外固定或可复畸形固定畸形伸直位屈曲位两者均有股骨、胫骨发育畸形或骨缺损合并有其他畸形,膝关节畸形的分类,屈曲畸形关节内或关节外固定或可复股骨、胫骨发育畸形或骨缺损,截骨参照标志,Whiteside 线Insall线 通髁线胫骨平台由于骨发育异常，导致截骨参照标志出现变异，
3、导致某种标准确定相对困难应结合三种标准综合考量,截骨参照标志,Insall 线髁间连线,Whiteside 线,胫骨轴线,确定膝关节伸直间隙的截骨,股骨远端截骨确定股骨外翻角，影响下肢力线决定伸直间隙的大小，影响关节功能影响关节间隙的水平影响股骨假体位置,同时影响膝关节伸直和屈曲间隙的截骨,胫骨近端截骨决定下肢力线确定伸直间隙和屈曲间隙，影响关节功能影响内外侧平衡影响关节间隙的水平,影响膝关节屈曲间隙的截骨,股骨前后髁截骨确定股骨外旋的程度确定股骨假体的大小确定屈曲间隙的大小影响髌骨轨迹，四头肌张力影响屈曲状态下，内外侧平衡,全膝关节置换术成功关键,软组织松解是成功关键伸膝和屈膝间隙等宽内外的
4、软组织的平衡髌股关节的稳定 均依赖软组织平衡 从这个意义上说，全膝关节置换是软组织手术。,膝关节内翻畸形,最常见的一种畸形常伴有屈曲畸形外侧软组织松弛内侧及后侧软组织挛缩,膝关节内侧结构,内侧松解顺序,清除内侧及后侧增生的骨赘内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊-改善伸直间隙内侧副韧带前束-改善屈曲间隙重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保持组织完整胫骨中上段，连同“鹅足”,内侧松解的顺序,骨膜下剥离清除骨赘内侧半月板,MCL深层后内侧关节囊,骨膜下剥离“鹅足”MCL浅层内侧组织袖套剥离,严重内翻畸形,内侧骨膜下剥离剥离达后侧剥离“鹅足”内侧形成袖套,选择性内侧松解,伸直位紧MCL后束,选择性内侧松解
5、,屈膝位紧松解MCL前束,内侧松解的评价,伸直间隙和屈曲间隙评价内外侧平衡的评价松松看，看看松反复测试关节在0，30，45，60，90度的稳定性,膝关节外翻畸形,相对比较少见常合并有外旋畸形髌股关节不稳定LCL止在腓骨小头松解难度大并发症较多内侧软组织松弛,膝外翻的股骨,股骨发育异常内侧髁大于外侧髁只能依靠内侧可确定髌骨滑车有问题容易出现判断失误,股骨截骨定位,股骨截骨,综合三种参照标准以内侧髁为标准根据患者具体情况术前设计,外侧结构,外侧松解的顺序,清除骨赘外侧支持带后外侧关节囊髂胫束-前外侧稳定腘肌腱-后外侧稳定二头肌腱外侧副韧带,骨赘及半月板清除,外侧支持带松解,后关节囊,髂胫束,腘肌腱
6、,侧副韧带,广泛松解的问题,易出现外侧和后外侧不稳定易出现股骨外侧髁骨坏死易损伤腓总神经须选用限制性假体,滑移截骨技术,固定外翻畸形侧副韧带引起内侧松，外侧紧确定伸直位，屈膝位紧股骨髁截骨，厚11.5cm向下或后滑移寻找等张点螺钉固定,滑移截骨技术,确定截骨部位,截骨,确定等张点并固定,滑移截骨技术,严重膝关节外翻,严重膝关节外翻,膝关节屈曲畸形,病因胫骨嵴前骨赘形成股骨后髁大量骨赘股骨后髁发育异常交叉韧带和后关节囊挛缩,屈膝挛缩松解,清除骨赘，前方或后方松解后交叉韧带松解后关节囊，必要时切开或切除部分关节囊松解腓肠肌内外侧头必要时股骨远端增加截骨量,屈膝畸形,髌骨轨迹的重建,髌骨外侧组织的松解髌骨支持带髂胫束与肌间隔关节囊,髌骨轨迹的重建,股骨假体的安装避免内旋避免内移避免屈曲 避免前移,髌骨轨迹的重建,胫骨假体放置在轻度外旋位（采用力线杆确定位置）避免内移避免内旋避免内翻或外翻,软组织平衡的重要性,获得良好的膝关节功能获得行走时的稳定获得膝关节良好的屈伸活动获得均匀的膝关节受力获得膝关节的长期使用,谢谢！,
