1、概述,自发性脑出血原因很多，如高血压动脉硬化、颅内自发性脑出血原因很多，如高血压动脉硬化、颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂、败血症、脑瘤出血、血液病抗凝治疗并发症和维生素C缺乏症等。而以高血压动脉病变所引起的出血最为常见，主要为高血压 动脉动硬化性脑内小动脉破裂。 高血压脑出血（ HICH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。在我国占全部脑卒中21%48% ，以基底节区出血多见，占脑出血60%70% 。动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂、败血症、脑瘤出血、血液病抗凝治疗并发症和维生素C缺乏症等。而以高血压动脉病变所引起的出血最为常见，主要为高血压 动脉动硬化性脑内小动脉破裂。,脑叶定位症状,额叶
2、出血 可以表现为血肿对侧肢体的不全瘫痪、单肢瘫，也可出现双眼向病灶侧偏斜凝视顶叶出血 出现血肿对侧感觉障碍，但多无偏盲。主脑半球侧角回出血可能有感觉性失语等颞叶出血 优势半球侧颞叶有感受性语言机能及记忆机能障碍。优势侧颞叶出血表现有口词不清，多语及语言难以理解。病人发病初数小时有寡语或多语，不能正确对答。大多数患者无肢体瘫痪，半数患者有不全性偏盲或下象限性盲。枕叶出血 有明显视觉障碍，有时出现视幻觉。患者大都伴有同向性偏盲或象限盲。,病理变化,局部脑损伤神经功能障碍凝血级联反应，凝血酶产生早期 细胞毒作用 晚期 BBB被破坏 脑水肿血肿分解RBC破坏 Hb分解血红素 + 铁离子 神经毒作用脑水
3、肿血肿周边区CBF 神经缺血性损伤诱发细胞凋亡占位效应ICP CBF CPP 脑水肿 脑移位脑疝死亡MOF（心 肺 胃 肠肾） 加重病情,脑出血意识分级,级：清醒或嗜睡；伴不同程度偏瘫及/或失语 。 GCS 14-15分级：嗜睡或朦胧；伴不同程度偏瘫及/或失语，瞳孔等大 。GCS 13分 级：浅昏迷；不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等大。 GCS 10-12分级： 昏迷；偏瘫、瞳孔等大 或不等，单或双侧病理反射阳性。 GCS 6-9分级：深昏迷； 去脑强直或四肢软瘫、单或双侧瞳孔散大，双病理征阳性或消失。 GCS 3-5分,手术目的,目的：清除血肿，降低颅内压，解除或防止威胁生命的脑疝，使受压
4、的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发的病理变化，打破危及生命的恶性循环。,手术适应症,1、经内科治疗无效，颅压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌症的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。2、GCS评分 85ml）手术效果差；幕下血肿量大于10ml，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及第四脑室扩大。4、年龄 5ml为宜，但严格掌握手术适应症。,手术时机,高血压脑出血的手术时机分为：超早期（发病6个小时内）；早期（发病后1-2天）及延期（发病3天后）手术。有学者认为手术时机最好在出血后6-24h内进行。近年来，主张早期或超早期（出血后6小时内）手术者日益增多。从病理方面看，
5、脑出血发病20-30分钟颅内血肿形成，一般3小时内周围水肿尚未形成，6-7小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿，24小时达到重度水肿。故多数学者主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解，脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。,手术方式,（1）、穿刺吸除引流： a、立体定向手术：应用立体定向仪，能准确定位、穿刺血肿，先放出血性液，剩余部分应用注入尿激酶溶解血肿引流。 适用于- 级病人出血量20ml且但无明显占位效应的基底节区出血。锥颅术已被此手术所取代。 b、脑室穿刺引流：应用脑室穿刺引流装置。适
6、用于脑干出血继发脑室积血者；原发脑室出血者，可行脑室穿刺引流脑室出血的治疗。 但穿刺过程再出血率高，不能明确止血，残余血量较多。（2）、微创手术治疗：应用小骨窗， 2-3cm，在显微镜下操作，创伤小，操作精细，术后病人恢复快后遗症少。适用于无明显占位效应- 级病人， - 级病人，及血管畸形，动脉瘤卒中。（3）、 骨窗开颅血肿清除：据出血部位定位，开骨窗大小据术中颅内压情况决定，止血明确，减压充分但创伤大。适于大脑半球出血量30ml，小脑出血大于10ml，占位效应明显者。- 级、 级、 级及部分级病人。,总结,出血位置表浅者，出血量大于30ml且年龄偏小者，优先考虑手术；从病情演变看，出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷者，愈后差；年龄不应作为考虑手术的因素，但基础病多，手术耐受差，多考虑保守治疗；出血量大，病程短者，急诊骨窗开颅血肿清除亦有愈后生活自理者，所以，从挽救生命出发，外科手术明显优于内科治疗。大量的临床实践证明，脑出血的治疗必须遵循个体化原则，重要的是根据病情分级、患者全身情况综合考虑。适当的手术时机，合适的手术方式及手术后并发症的防治，才能有效的降低病死率和致残率，提高整体治疗水平。,附手术,右侧颞顶叶血肿,脑出血,
