1、营养支持疗法一.种 类1.肠内营养 （enteral nutrition,EN） 匀浆膳、要素膳2.肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 静脉营养,营养支持疗法二.目的：预防和纠正营养不良增强机体防御能力促使创伤愈合和组织修复治疗诊断辅助手段,营养支持途径,回肠造口术,三.营养支持意义：满足病人营养需要改善营养状况，提高对治疗的耐受性促进疾病恢复增强免疫力，减少并发症降低死亡率，缩短病程,肠内营养优点：符合人体生理维持胃肠道结构功能完整保护肠粘膜屏障并发症少于静脉营养经济、医疗费用较少安全方便,肠内营养 一.管饲匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养
2、液。,性质特点：人工管道向胃肠输送营养物质匀浆液由多种天然食物混合配制接近正常人膳食结构，易被接受渗透压 200400 mOsm/L, 以免腹泻,管饲匀浆膳适应证：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难的病人。 eg:昏迷、脑血管意外、神经性厌食上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤,匀浆膳 - 禁忌证：胃潴留或肠梗阻消化道活动性出血肠道感染、严重腹泻休克,匀浆膳制作原料和过程： 奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠,匀浆膳喂养管位置：匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全
3、消化、吸收、利用；喂养管管端的最佳位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。,匀浆膳喂饲方法：灌喂45次/d、300-350ml/次总量15002000ml/d硅胶管滴注：4080滴/m、2000ml-2500ml/d,匀浆膳并发症：1, 腹泻 原因：匀浆液受污染、渗透压过高 管饲速度过快、乳糖不耐2, 误吸肺炎 原因：管饲量过多、喂饲体位3, 胃出血 原因：喂饲管机械刺激,要素膳化学膳 定义：一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。,要素膳特点以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，体积小、质量高含人体所需各种营养素，可代替正常饮食不含纤维素，残渣少，大便
4、次数和量减少利于肠道休息，伤口愈合,要素膳化学膳原料:水解的蛋白质（氨基酸，短肽） 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）微量营养素,要素膳特点:营养素齐全无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收成分明确化学膳不含乳糖供口服或管饲适口性差,要素膳适应症:分解代谢亢进的病人胃肠道瘘的病人术前准备，术后营养不良病人慢性消耗病人肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力,特殊应用的要素膳：肝功能衰竭 （支链、苯丙氨酸蛋氨酸）肾功能衰竭 （必需氨基酸、组氨酸）,要素膳禁忌证三个月内的婴儿： 不能耐受高渗液体喂养严重短肠综合征早期,应先用TPN，然后过渡到。 经口营养 各种类型的肠梗阻 糖尿病及代谢异常的病
5、人 先天性氨基酸代谢紊乱的儿童,要素膳的配制：粉状物 水稀释: 蒸馏水、生理盐水、消毒水国产的要素膳粉剂可稀释成 25%的浓度初次使用以10%浓度为好，病人容易接受,要素膳供给途径: 1 口服 2管饲口服异味重病人不愿接受 加入适当的调味剂：米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，少量多次，46次/日,要素膳供给途径2: 2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）浓度不宜过高，从10%开始渐增到25%保温在37402040滴/分恒速输入（输液泵控制滴速）,注意： 浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗,要素膳并发症： 误吸 感染 恶心、呕吐、腹泻、便秘 代谢异常 脱水,完全胃肠外营养
6、（total parenteral nutrition,TPN）特点： 通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。经静脉内输给静脉营养,肠外营养的途径选择,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）,TPN适应症: 无法从胃肠道正常摄食 代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。,胃肠道需要休息或吸收不良。溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻。坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、 肝昏迷等,营养液组成及需要量,成分：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素、水和其他重要营养物质。,TPN组成: 1.含氮物质 供静脉用的AA全部为L
7、AA L型结晶氨基酸溶液 8组必需氨基酸 幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA1:12,静脉制剂的演变,氨基酸制剂的发展和演变 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：专病用氨基酸溶液,TPN组成: 2. 葡萄糖 等渗5， 高渗10-50%,TPN组成: 3. 脂肪 TPN须用脂肪乳剂， 颗粒直径0.6m 用量为每天12g/kg。,脂肪乳剂,组成： 植物油 磷脂 甘油 水 (大豆油/红花油) (乳化剂) (等渗剂) 高压匀化器乳化 脂肪乳剂理化特性： PH、渗透压、颗粒、 不从尿或粪中排出。,TPN组成: 3. 脂肪脂肪乳剂优点：供能量
8、大溶液等渗，对血管内皮无损伤，可供外周静脉输注促进脂溶性维生素的吸收,脂肪乳剂优点： 同时提供必需脂肪酸 代谢后不增加呼吸商和肺的功能 负担脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮 效果缺点：价格昂贵，不能长期贮存,TPN组成: AA种类与肝功能衰竭肝病： 选用富含支链AA， 减少芳香族AA,严重肝病时，血浆AA紊乱芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids, AAA) 支链氨基酸降低(branched chain amino-acids, BCAA)AAA主要在肝脏代谢，BCAA主要在肌肉代谢,TPN组成: AA种类与肝功能衰竭严重肝功能损害，AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高BCAA与
9、AAA的比值明显降低正常人血浆内BCAA/AAA33.5:1,肝昏迷时会降低到0.61.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸 转化假性神经递质-肝昏迷肝病：选用富含 BCAA，减少AAA,TPN组成: 4. 无机盐和微量元素是组织和体液的重要成分对维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性,TPN组成: 5. 维生素 维持机体正常生理功能调节物质的新陈代谢水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂,TPN组成: 6. 水 水是人体的重要组成部分，占总体重的60%。维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水34天就会出现严重脱水脱水量超过体内总水分量40%不能维持生命。正常成人对水分需要量为30
10、ml/kg.bw/d 。,TPN给药方法：营养液的配备和输注，严格无菌条件下操作全部营养要素混合输入法：装人3000ml输液袋内，混匀后恒速输入,Y型二通管输入法：葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路分别连接“ Y”二通管滴注,TPN的护理：TPN支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面：1导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（1次/日）导管拔出后要作细菌学培养,TPN的护理： 2TPN液的配制配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台严格查对医嘱按规定顺序混合营养液各种操作都要遵循严格无菌的原则,TPN的护理
11、： 3病情观察，做好记录和资料登记 TPN支持前称体重，观察评定营养状况 TPN后观察治疗反应，正确记录进出量， 每天测尿糖23次，收集24小时尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。,普通输液法：配好的TPN液一瓶瓶输注AA必须与供能物质同步输注,鼻空肠喂养,男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶.,肠外营养并发症,机械性：损伤（与中心静脉置管有关）感染性:败血症(内源和外源性),是主要并发症代谢性:高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害，与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关,TPN并发症,TPN并发症,TPN并发症,TPN并发症,TPN并发症,思考题1）要素膳定义2）全胃肠外营养(TPN)定义、 组成、特点、适应症、 禁忌症及并发症,
